协议、前进和VADT：它们是什么意思，对谁来说？

“你听说了吗？本月公布的三项大型临床试验表明，将血糖降至接近正常水平对心血管健康没有好处，甚至可能有害。”

你听说了吗？就连著名的《纽约时报》也在头版刊登了一篇文章，名为“严格控制血糖不会对心脏有好处。”

这是三大临床研究的结果，在今年旧金山艾达会议上约23000名患者的表现后，误导性的头条新闻。但这三次试验到底意味着什么，对谁来说？答案并不像耸人听闻的头条新闻那样简单，研究实际上提出的问题比他们回答的要多得多。

什么是协议、预付款和VADT？

首先，一些背景：ACCORD、ADVANCE和VADT是三个大型临床试验，比较接受“强化”糖尿病治疗（目标接近正常平均血糖水平-A1c接近6%）或“常规”糖尿病治疗患者的心脏病发病率（目标血糖水平略高——A1c接近7.5%）。ACCORD设计用于在八年内对北美和加拿大的10000人进行测试，其中一半的A1c目标为6%，另一半的糖尿病部分目标为7.5%。ADVANCE在六年内对澳大利亚的111400人进行了测试，其中一半的A1c目标为6.5%，一半的目标为7%。VADT包括近2000名患有糖尿病的美国退伍军人一半受试者的A1c目标低于6.0%，另一半受试者的A1c目标低于8.0-9.0%。这些研究旨在验证严格控制血糖有助于减少心脏病的理论。

作为提醒，A1c是衡量平均血糖的指标。A1c为7.0%相当于估计的平均血糖水平154 mg/dl（8.5 mmol/l），而A1c为6.0%相当于平均血糖水平126 mg/dl（7 mmol/l）。大约三分之二的2型糖尿病患者死于心脏病，这一比例远远高于普通人群。因此，这三项研究的研究人员希望了解将血糖降至接近正常水平是否会降低心脏病的风险。有关更多背景信息，请参见9 .我们在读什么．

这三项试验在精确的目标血糖水平以及患者群体方面存在差异。患者多为60岁以上，2型糖尿病病程较长。因此，研究结果可能与60岁以下的人、1型糖尿病患者或新诊断或治疗良好的2型糖尿病患者无关。如果你患有2型糖尿病，有心脏病的高风险，或者心脏病发作，那么这些结果很可能与你有关。

与许多研究人员的预期相反，在研究期间，三项试验均未显示严格控制血糖对心脏病风险的明显益处。提前试验持续了五年，VADT试验持续了七年半，研究中强化血糖组和标准血糖组的心脏病发作、中风和心脏病发生率相似。尽管这两项研究都已完成，但一些医生认为，更长时间的研究将显示强化血糖控制对心脏病的更大益处。

与此相反，ACCORD研究的强化血糖控制组在2月份中断了，这比预期的完成日期早了很久。这是在一个负责监督研究的委员会发现强化血糖控制组的死亡率明显高于标准对照组（257比203）之后发生的。

那么答案是什么呢

为什么在ACCORD试验中，强化血糖控制与较差的结果相关，而在其他两项研究中则不相关？没有人确切知道，但ADA会议上的几位发言者给出了解释。一种理论是，在ACCORD试验中，血糖降低得太快。而平均血糖水平提前降低得很慢，VADT、GLOCO和VADT的降低速度也很快硒水平迅速而积极地降低，四个月内平均从8.3%降至6.4%。埃里克·基尔帕特里克博士（英国赫尔皇家医务室）在会议上介绍了一些研究同事们认为，平均血糖的快速变化可能会增加心脏病的风险。ACCORD试验强化治疗组的患者也接受了治疗，使血糖水平低于当前的国际指南——许多人认为这过于激进。而ADA建议患者试着达到当A1c水平低于7.0%时，ACCORD患者的目标A1c水平低于6.0%。

根据诽谤咨询委员会成员巴里·金斯伯格博士的说法，事实上，两个ACCORD患者组（强化组和标准组）的心血管死亡人数都比预期的少，这可能是由于对血压、胆固醇和血糖的总体控制更好。他指出，许多医生和研究人员相信，更长时间的研究将显示强化血糖控制对心脏病有更大的好处。他指出，假设有更多的人参与一项研究可以让你在更短的时间内进行研究，这是一个潜在的设计缺陷。

为了降低血糖水平，许多ACCORD患者服用多种药物，包括文迪雅或Actos、磺酰脲类药物和胰岛素，导致体重显著增加。虽然患者事先没有体重增加，但ACCORD强化治疗组中近30%的患者体重增加了10千克（22磅）这一体重增加可能是该研究强化组心力衰竭发病率增加的原因。

提出的另一种理论是，未被认识或“无症状”的低血糖（可能是由于使用胰岛素或磺酰脲类药物所致）可能更常发生在研究的强化治疗组，导致更多的心脏病和死亡增加。这很容易变得非常复杂，因为不可能研究甚至无法真正识别的东西。

ACCORD研究中没有药物与较差的健康结果相关。这包括文迪雅，一些先前的研究表明，它可能与心脏病发作增加有关(见谩骂期#6的学习曲线)。值得注意的是，Byetta药物的死亡率明显低于其他任何药物。在我们看来，这一点尤为重要，因为Byetta通常与低血糖或体重增加无关——事实上，众所周知，它会导致体重减轻。也就是说，这项研究不是为了评估不同药物的安全性，所以很难对研究中的任何一种药物得出结论。如果能对这些药物的作用进行正式研究，那将是很有启发性的。

这一切意味着什么？为谁？

以下是我们的结论列表——我们一如既往地提醒读者，我们不是医生，因此在做出任何更改之前，请咨询您的医疗团队：

• 对于患有长期2型糖尿病且心脏病风险高的老年患者，积极的血糖治疗不一定能在几年内降低心脏病风险。目前尚不清楚积极的血糖治疗是否能在更长的时间内降低心脏病风险。以前的研究表明，严格控制血糖的好处可能要到很久以后才会显现出来。

• 2型糖尿病病程较短的患者心脏病风险较低，目前尚不清楚从这些研究中得到什么信息（如果有的话）。可以说，许多专家认为，这些研究强调了更早、更积极地治疗糖尿病的重要性。这些专家建议，通过这样做，有可能预防糖尿病的后期（和并发症）当积极的干预措施效果较差且可能有害时。

• 从这些针对1型糖尿病患者的研究中不可能得出任何结论，因为只对2型糖尿病进行了研究。DCCT和EDIC研究(均为1型研究)明确表明，严格控制血糖可显著减少微血管和大血管并发症。在EDIC和STENO 2(一项研究多种干预措施降低2型心脏病风险的试验)中，强化血糖控制的益处花费的时间远远长于ACCORD、ADVANCE和VADT的平均5年。有关DCCT和EDIC的更多信息，请参见http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control/．

• 按照现行指南治疗血糖是安全的结论性证据表明，这种治疗对于减少神经、肾脏和眼部疾病等微血管并发症非常重要。因此，这些研究不应被视为支持不那么激进的指导方针。同时，将血糖降低到远低于治疗指南的水平对于长期患有糖尿病并有心脏病高风险的患者可能没有意义。

• 以糖化血红蛋白(A1c)衡量的血糖只是糖尿病管理的几个方面之一．控制胆固醇水平和血压也是预防心脏病的关键部分。根据2007年CDC糖尿病统计数据，控制血压可以降低33% - 50%的心脏病风险，以及33%的微血管并发症风险。控制所谓的“坏”胆固醇可以降低20% - 50%的心脏病风险。

我们期待ACCORD试验中强化血压和胆固醇管理部分的完成，按照原计划，该试验将继续进行7年。研究人员还将继续监测该研究中强化血糖控制组的患者，以观察这种干预的长期效果。