美国糖尿病教育者协会(2007年8月1 - 4日，圣路易斯)

和往常一样，今年8月在圣路易斯举行的AADE极具教育意义。我们向组织者致敬，感谢他们聚集了一群令人惊叹的演讲者，尤其是参加人数众多的一般性会议，为为期四天的深刻见解奠定了基调。

我们赞赏前阿肯色州州长麦克·赫卡比(Mike Huckabee)在治疗糖尿病和肥胖症方面的倡议，但我们认为他也应该直接倡导政府法案。赫卡比先生认为,政府不会做任何事,直到从公众大规模宣传,但我们认为它有一个双向的过程,患者必须提倡,政府将不得不采取行动,并将双方的(不幸的是)是一个渐进的过程。在我们看来，政府应该更加努力地改革食品补贴，例如对水果和蔬菜的补贴。它还可以更积极主动地帮助企业和保险公司认识到，如果他们投资于预防保健，他们将更有效率，并在长期(医疗成本)支付更少。

“我们没有医疗保健系统，我们有医疗保健系统。”我们有健康危机，这导致了健康危机，而不是相反。由于我们没有注重预防，80%的医疗支出都花在了可预防的慢性疾病上，而这些疾病主要是由暴饮暴食、缺乏锻炼和吸烟引起的。我们花在医疗保健上的GDP比其他任何国家都多:17%，而瑞士是10.5%，大多数欧洲国家是9.5%，而且还在下降。

值得注意的是，泵和CGM专家Bruce Bode博士说，保险公司很可能要等看到与低血糖有关的车祸和昏迷后，才会认真考虑对连续血糖传感器的赔偿。他补充说，并不是每个人仅仅通过使用CGM设备就显示出显著的改善。STAR 1试验表明，在A1c百分比已经低于8%的患者中，效果最好。此外，他正在进行的一项研究的初步结果表明，为了维持A1c的改善，需要继续使用传感器。这是有道理的——我们也知道，看CGM设备最频繁的人做得最好——这也是有道理的!如果你仔细观察，你更有可能做出改变，当然，特别是如果你在进行泵治疗，如果你频繁地做小的改变，就可能避免更大的改变，使大的改变不太必要。

如果你有2型糖尿病，你的糖化血红蛋白高于8%，Leahy医生说，你需要胰岛素，如果你服用它，你会感觉更好!来自佛蒙特大学(University of Vermont)的著名内分泌学家莱希博士(Dr. Leahy)表示，胰岛素现在与美国糖尿病协会(ADA)指南中的二线治疗方法处于同一条线上，这很好。当他说人们需要更早地注射胰岛素时，赢得了掌声。他说，初级保健医生(PCPs)知道如何给人们注射基础胰岛素是非常重要的。”他说，“我们人数不够，很多人将需要它。”Leahy博士说，他希望改变阶梯式治疗，第一阶段是一到两种口服药物，第二阶段是基础胰岛素，第三阶段是基础胰岛素加上最大一餐的另一剂胰岛素。Leahy博士也是Symlin的“忠实信徒”，这是一种抗高血糖药物，据报道也有助于1型糖尿病和胰岛素依赖型糖尿病的减肥。和往常一样，在改变治疗方法之前要和你的医生谈谈。

莱希医生说他经常给pcp讲课。为了回应这个提示，“我启动胰岛素最大的问题是:”pcp的第一个答案总是:“我的病人不会做”(其他选项是，“不知道该做什么”，“没有足够的时间或支持人员，”和“害怕体重增加或低血糖”)。pcp说，他们的病人提到的主要问题是害怕注射。然而，只有不到50%的pcp曾经(“在他们的一生中”)在办公室注射过生理盐水。“他们不知道这些事情，这令人生畏。”我们个人认为，“医生抗性”可能和“病人抗性”一样大，甚至更大，特别是因为一些医生认为他们没有时间教胰岛素，因为教育的报销率几乎为零!

在几乎坐满的大厅里，埃默里大学备受尊敬的詹姆斯·加文(James Gavin)博士发表了一篇广受欢迎的演讲，内容是美国不同种族之间的糖尿病结果差异。非洲裔美国人患糖尿病的可能性是白人的1.8倍(约13%的非洲裔美国人患有糖尿病)，下肢截肢的风险是白人的3-5倍，心脏病、肾病和过早死亡的风险也更高。与白人相比，少数民族家庭血糖检测的频率较低，胰岛素强化治疗的使用也较少。解决方案包括文化上适当的项目——不应该被“轻视”——这些项目在经济上是可行的，在少数群体中使用更积极的胰岛素和联合治疗。

种族之间确实存在遗传差异，但在高风险少数群体中流行的主要是环境驱动的。我们的基因在过去30年里没有改变，但糖尿病却增加了两倍。改善结果存在许多障碍:对这一疾病及其后果的认识不足、对病人教育的机会不足、诊断延误、生活在弱势社区、对医疗专业人员的不信任、未能及早积极治疗，以及需要提供者采取复杂的医疗干预措施(这意味着更多的时间和资源)。

我们需要对少数民族进行特别积极的治疗。Gavin博士指出，专家全国少数民族质量论坛(National Minority Quality Forum)建议，鉴于少数民族发病较早，更需要尝试改变疾病的自然史，并在早期联合治疗和胰岛素治疗中使用更强化的治疗。他强调，国家糖尿病教育方案(NDEP)正在努力传播有关糖尿病的信息，并鼓励保健提供者使用和介绍其患者使用其资源。

惊人的糖尿病倡导者弗朗辛·考夫曼博士(洛杉矶儿童医院)区分了1型、2型和年轻期发病糖尿病(MODY)。在儿童中，大约90%的糖尿病是1型，不到10%是2型，只有一小部分(1- 3%)是MODY。一般来说，2型糖尿病和单基因(由单个基因突变引起)糖尿病属于青春期后疾病，尽管最近这两种疾病的青春期前病例数量都有了很大的增加。在超重的青少年中很难区分1型和2型糖尿病。基因检测在商业上是可行的，并且应该考虑任何符合MODY糖尿病特征的儿童——白种人，不肥胖，没有黑棘皮病，一种常见于颈后或其他身体皱褶的皮肤色素沉着。

青春期会增加胰岛素抵抗，即使是正常体重的儿童。大多数儿童在青春期胰岛素需求量增加30%。迄今为止，17.1%的儿童(2-17岁)肥胖，其中许多人在青春期前就已经有高胰岛素抵抗;这是通往2型糖尿病的捷径。患有糖尿病的女孩和男孩的比例约为1.7比1。

考夫曼博士讨论了1型糖尿病人体重增加后发展为2型糖尿病的情况。这种情况越来越普遍，考夫曼医生建议在这种情况下应该考虑使用二甲双胍。在一项关于1型糖尿病的研究中，二甲双胍使A1cs降低了0.6%，胰岛素用量减少了约20%。在另一项研究中，二甲双胍也有类似的好处，还能显著减轻体重，降低低密度脂蛋白胆固醇。需要更多的研究来研究1型糖尿病的二甲双胍治疗。

德克萨斯大学公共卫生学院的桑切斯博士做了一个有趣的演讲，他谈到了医疗改革和卫生知识普及的必要性，特别是在少数群体中。他呼吁更好地整合公共卫生和医疗保健，更好地优先考虑和补偿最有效地优化健康的干预措施。他经常被来自1500多名观众的热烈掌声打断。他强调了医疗改革的必要性，以建立以病人为中心、以初级保健为基础、以预防为重点和以社区为导向的干预措施。他强调有必要更好地整合公共卫生和医疗保健，因为病人在医生办公室的时间很少，而在"挣钱、学习、购物、说谎、祈祷和玩耍"的地方却有很多时间。

医疗保健行业需要重新审视其优先事项。在赞扬科学研究价值的同时，桑切斯博士指出，让人们戒烟可能是治疗糖尿病更直接有效的工具，而不是扩展研究“β受体阻滞剂”。他指出，如果将生物医学研究的资源转移到教育上，糖尿病患者将处于更好的位置来控制他们的疾病或完全避免它。他引用的数据显示，二甲双胍每质量调整生命年(QALY)花费31,300美元，而生活方式干预每QALY花费1,100美元。

妊娠期间，空腹血糖应低于96 mg/dL (5.3 mmol)，餐后2小时血糖(PPG) <140 mg/dL (7.8 mmol)，夜间血糖65-135 mg/dL (3.6 - 7.5 mmol)。理想情况下，在怀孕前，A1cs应该降低到尽可能接近正常的水平——怀孕专家洛伊斯·约瓦诺维奇建议低于5.5%。如果可能的话，锻炼仍然是整个孕期控制血糖的重要部分。酮症酸中毒(极度高血糖)可在妊娠期间迅速发生，且血糖水平较低。在怀孕的前三个月，孕吐和食物不耐受通常会导致所谓的“母亲低血糖”。在妊娠中期和晚期，由于许多妊娠相关激素的高水平，胰岛素抗性增加，患者需要更多的胰岛素，甚至可能是孕前所需胰岛素的三倍或更多。在怀孕后，胰岛素需求下降到正常水平或低于正常水平，尽管护理也会导致比平时更大的血糖变化。

胰岛素是2型糖尿病患者怀孕的“金标准”。一般不建议在怀孕期间使用口服药物。目前还没有关于怀孕期间的Apidra, Lantus或Levemir的研究。一些研究发现，胰岛素和格列本脲在任何给定的空腹血糖水平上都同样有效。第五届妊娠期糖尿病国际研讨会最近发表的建议建议格列本脲是妊娠期糖尿病妇女药物营养治疗和体育活动的一个有用的辅助(额外治疗)。格列本脲在肥胖患者或妊娠早期有明显高血糖的患者中可能不太成功。同一个国际组织不推荐二甲双胍、Byetta或Symlin用于孕期糖尿病的治疗，因为还没有试验来确定其安全性。

很容易列出四种或更多的便宜和安全的药物，病人应该每天服用-问问你的医疗团队，每天服用以下药物是否适合你:阿司匹林，一种治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂，每天服用他汀类药物(可能，但不是绝对)，以及抗氧化剂。切换到一个完全不同的类别，听起来我们将会在未来的文献中看到更多关于鱼油的东西，这是我们应该和我们的医生或教育工作者谈论的东西。

Mike Huckabee也指出:改变是可能的，但需要一代人的时间。我们需要首先通过意识来改变态度，然后改变环境，比如学校有更好的零食，人行道，至少在某些时候关闭自动扶梯!行动阶段是指一旦新的行为规范就位，我们就会制定法律。请注意，这是在社会变革之后发生的——我们不能主动立法，否则这将是一场关于个人权利的斗争。“全民覆盖不像全民健康那样重要，”他说。“如果我们愿意，我们可以实现全民覆盖，但最重要的改变是改变文化。”解决办法并不像法律那样简单，比如管理学校的食品——不过，他补充说，这些都是很好的目标(他曾与克林顿总统合作，让含糖软饮料从学校食堂消失)。