CGM和时间范围:糖尿病专家如何看待目标?

凯利·克洛斯(Kelly Close)和亚当·布朗(Adam Brown)著

我们采访了15位专家，讨论了佩戴CGM者的时间范围目标。他们是这么说的…

这是连续血糖监测(CGM)的重要一年!在周末与罗伊·贝克博士的谈话中，他说:“如果我必须在快速胰岛素、使用泵和使用CGM中选择一种对糖尿病管理最重要的东西，那就是CGM。”

信息就是力量。持续的血糖数据可以帮助糖尿病患者了解他们的血糖在做什么，以及在睡觉、吃饭之间、运动和压力等期间它是如何变化的。此外，24/7实时CGM可以帮助胰岛素和磺酰脲类药物患者预防低血糖。间歇佩戴专业CGM也可以帮助糖尿病患者与医疗保健提供者一起识别模式，指导治疗调整和改变食物选择。当然，目标是每天花更多的“时间范围”——70-180毫克/分升(3.9-10 mmol/l)。

CGM今年的进步包括:

• 雅培的自由泳自由泳是在美国得到批准（现在可用在药房)，并掌握在全世界超过40万人的手中。该系统不需要任何手指来校准，消除了巨大的负担和麻烦。

• 的G5 CGM Dexcom公司将获得医疗保险报销,开始装运成千上万的受益人，跟随它FDA批准胰岛素的剂量一年前。

• “AGP”标准化报告查看CGM数据正变得越来越主流——它在6月被添加到Dexcom Clarity，它一直在雅培的FreeStyle Libre，我们希望看到它也来到美敦力。我们将分享一篇后续文章，讨论为什么这份报告很重要以及如何使用它。

• CGM数据正变得更加人性化。例如，亚当和凯利现在每周都会收到来自清晰Dexcom公司将，分享他们的CGM模式和时间范围-不需要下载或电缆!

考虑到所有这些改进——以及越来越多的人佩戴CGM——对目标有很多疑问。具体来说，对于我们这些足够幸运的人来说，佩戴CGM的时间范围应该是多少?

下面，我们整理了一些专家对这个话题的看法。在我们开始之前，有三个关键点:

• 范围内的时间应该是“个性化的”，就像所有的糖尿病治疗一样。目前，我们还没有关于“时间范围内”的指南，但这可能会随着时间的推移而改变。获得新技术和新疗法对人们如何更好地管理他们的糖尿病有很大影响，因此，他们可以合理地在这一范围内花费多少时间。然而，许多人无法访问CGM，这限制了他们保持在范围内的能力。其他人可能可以使用CGM，但可能仍然使用NPH等较旧的胰岛素，这使得在范围内停留更具挑战性。这意味着为所有患者设定一个时间范围内的“目标”是不可能的。这不仅仅是“1型”与“2型”的对比，还包括人们正在使用的疗法和技术、家庭支持、压力水平、他们可以吃什么食物、他们可以做什么运动、他们必须花多少时间治疗糖尿病等等。

• CGM变得容易多了医疗保健提供者可以向糖尿病患者学习。许多医疗服务提供者越来越不堪重负，这意味着他们往往没有时间阅读最新技术或学习如何开处方。德赢ac米兰区域官方合作伙伴其他人仍然认为CGM是“不准确的”，就像它在过去STS Dexcom公司将！在过去的10年里，CGM取得了巨大的进步，而且每年都在进步。点击这里查看Dexcom的G6, Medtronic的Guardian Connect等更新。

• 必须改善对CGM的准入–在Dexcom和Medicare的帮助下，CGM治疗取得了进展，但在美国，1型糖尿病患者中仍有15%的人使用CGM治疗。这太低了，更不用说2型糖尿病患者了。

有了这些观点，以下是我们的一些专家顾问关于时间范围(70-180毫克/分升)和时间范围以下(少于70毫克/分升)目标的评论。我们刚刚开始这一对话，随着时间的推移，我们将增加更多的观点，特别是全球观点。

Roy Beck博士，医学博士:

时间范围目标取决于个人。一个人应该努力达到可以合理达到的最高时间范围，但不能以增加低血糖为代价。

我认为低血糖的良好目标是每天不超过3%(43分钟)低于70毫克/分升，不超过1%(14分钟)低于54毫克/分升。我认为用分钟而不是百分比来考虑低血糖是有用的——1%听起来微不足道，但低于54毫克/分升14分钟听起来并不是无害的。

重要的是要记住，1型糖尿病患者的人群平均A1c约为8%或更高，其时间范围可能为40%-50%。如果他们的糖尿病管理方法没有重大改变，70%的时间甚至60%的目标可能是不现实的。

根据JDRF CGM研究、DIaMonD和REPLACE-BG的数据分析，50%的时间范围(70-180 mg/dl)对应的平均糖化血红蛋白约为7.7%。然而，同样的问题也适用于平均糖化血红蛋白-糖化血红蛋白的关系——对于个人来说，这种关系可能有很大的不同。(请阅读我们的除了糖化血红蛋白的文章.）

在50%范围内的平均时间内，每天约有45%的时间高于180 mg/dl，5%的时间低于70 mg/dl。范围内的时间在很大程度上代表高血糖，范围内时间的改善在很大程度上是由于高血糖的降低，而不是低血糖。

一个增加在10个百分点的时间范围内，其中高血糖是减少在大多数糖尿病患者中，糖化血红蛋白降低了0.5%-0.8%。

一个减少在10个百分点的时间范围内，其中高血糖是增加在大多数糖尿病患者中，糖化血红蛋白增加了0.5%-0.8%。

编者注:我们没有意识到A1c/时间范围内的关系，罗伊·贝克博士告诉我们，未来的出版物可能会进一步探讨这个问题。虽然我们经常说糖化血红蛋白不是“一切”，但它是监管机构、医疗保健提供商和支付方非常认可的指标。了解时间范围和A1c之间的关系将非常有助于时间范围作为一个端点得到更广泛的接受，特别是对FDA来说。时间范围内的数据也可以在较短的研究(如两周)中收集，而A1c终点至少需要3个月。此外，在我们看来，了解更多的时间范围和一天中不同时间的CGM模式是改善糖化血红蛋白更可行的方法。

弗吉尼亚·瓦伦丁，APRN-CNS, BC-ADM, CDE, FAADE

我刚刚完成了自由式自由的第一个10天体验，“时间范围”有了一个新的视角。作为一名2型糖尿病患者，我最大的挑战不是低血糖，而是邪恶的碳水化合物!这是一个戏剧性的发现，看到从少量碳水化合物的飞跃。我同意时间范围必须是个性化的。CGM是一个强大的工具，可以“点亮”血糖高峰和低谷，我认为时间范围只是CGM提供的众多强大数据之一。这应该成为所有糖尿病患者的治疗标准。

Steve Russell博士，医学博士：

我不关注时间范围，而是关注平均CGM葡萄糖和低血糖的时间。在我看来，目标应该是将平均CGM血糖控制在154 mg/dl以下，如果这一目标能够在不过度低血糖的情况下实现的话。我同意贝克博士的建议，即低于70毫克/分升低于3%，低于54毫克/分升低于1%。

我想不出一个场景，在时间范围告诉你任何可操作的或独立于平均血糖和低血糖时间百分比。如果时间范围增加而不增加低血糖，那么平均血糖也会下降-时间范围不会改变管理。如果平均血糖的降低是以低血糖升高为代价的，那么从低血糖发生的时间百分比就可以明显看出——时间范围内没有增加可操作的信息。

与时间范围(与预后无关)相反，平均CGM血糖与A1c紧密相关。众所周知，A1c与并发症的风险有关。可以在增加时间范围的同时增加低血糖，因此时间范围不能作为血糖管理质量的唯一指标。同时考虑低血糖也很重要。只要有必要使用两种指标来表征血糖控制的质量，将低血糖与平均血糖结合起来就更有意义，因为它与并发症有关，而不是与时间范围无关。

基于这些考虑，平均血糖/A1c和低血糖时间是决策的最重要指标。对于时间范围内目标的建议会分散对更重要考虑的注意力。更糟糕的是，在某些情况下，使用范围内的时间作为决策的关键指标可能会导致控制质量的恶化。

Irl Hirsch博士，医学博士

大多数专家似乎都同意，我们希望时间范围(低于70毫克/分升)小于5%。

如果你不注意你吃的东西，你不可能得到高的时间范围。食物是关键!!

在我看来，给某人一个特定的时间范围目标可能没有好处。至少有些患者会变成强迫症，试图达到他们的目标，总的来说，把太多的注意力放在一个人的糖尿病增加了糖尿病的负担。小于5%的时间范围是一个安全参数。

Gloria Yee，注册会计师，CDE:

我喜欢将24小时的CGM数据分解成时间段，因为24小时的时间段是如此令人生畏。当我看到一个病人时，我们一起浏览报告，找到问题点(时间桶)，并专注于这些。

我认为CGM数据软件和演示的现状需要更进一步。时间范围是好的数据，但不是足够的数据。CGM系统指出的“模式”太难以捉摸了，有些人不善于学习图表。

对患者而言，报告或警告，如“过去7天中有4个小时的X和Y之间，葡萄糖呈上升趋势”，将比现在可用的更有帮助。最近我看到越来越多的老年患者开始使用CGM，他们需要简明的信息。这可以帮助患者采取更可控的主动方法。

当CGM的数据第一次可用时，它是一场竞赛，“让我通过提供几页看起来像excel的电子表格来向你展示我有多聪明。”谢天谢地，我们已经克服了。但现在是聪明的时候了，但这次，实用的聪明。对病人和提供者有真正的考虑。

Gary Scheiner，CDE：

时间范围是一种比糖化血红蛋白更好的“质量”血糖管理指标。对于大多数1型患者，我们争取尽可能多的时间(70%或更多)，尽可能少的时间低于目标(当然少于5%)。经常被忽视的部分是，“具体的目标范围是什么?”这需要个性化。重要的是要平衡什么是可取的，什么是安全合理的。任何人都可以设定一个80-120毫克/分升的目标范围，但大多数时候他们会失望，因为这是不现实的。

我们常用的目标是70-160毫克/分升。高于70毫克/分升，你就不会处于危险的低血糖范围。低于160毫克/分升，你就不会把糖撒到尿里而导致脱水。然而，还有很大的谈判空间。对于那些有良好的低血糖意识和定期使用CGM的患者，我们可以稍微降低范围。对于一开始血糖水平就很高的人，我们通常会提高和扩大目标范围。当然，也有一些特殊情况(怀孕、运动员、非常年轻、高龄等)，更多的定制将会大大帮助你。

一旦确定了一个合理的目标范围并测量了基线，那么真正的乐趣就开始了：制定和应用策略来改善范围内的时间。

Daniel DeSalvo博士:

我完全同意时间范围(70- 180mg /dl)应该是个体化的，我想补充的是，时间范围随时间的变化应该被考虑(就像我们对A1c做的那样)。例如，如果有人因糖尿病而精疲力竭，时间范围从20%增加到30%，这应该得到承认和庆祝。在另一个例子中，如果有人使用传感器增强泵治疗，采用动态的糖尿病管理方法，他们可能能够维持超过70%的时间范围，而采用有意识的营养方法(即低碳水化合物和/或智能碳水化合物)，可能可以达到80%-90%以上。另一方面，如果时间范围随时间显著减少(例如在就诊之间)，这可能表明蜜月期的减弱，糖尿病倦怠，或需要根据情况改变糖尿病治疗计划。

对于低于时间范围，我倾向于更关注低于54毫克/分升的百分比，因为这可能是严重低血糖风险的迹象。虽然低于70 mg/dl的3%-5%是可以接受的，但我担心如果低于54 mg/dl的比例超过2%-3%，就会有严重低血糖的风险。

当讨论血糖结果时，我们必须注意语言。CGM指标可以学习的数据点，而不是通过/不通过测试。进步和成功应该得到庆祝!相反，“超出范围的葡萄糖”或“次优”的时间范围是值得学习的。

我很高兴，由于CGM的显著改善，超越A1c的结果越来越可靠和可用。我们还看到糖尿病患者使用CGM的比例更高，特别是在儿童中——根据T1D Exchange Registry最近的数据，在美国，近50%的6岁以下儿童和30%的6-12岁儿童在使用CGM。单是糖化血红蛋白并不能提供血糖控制的全貌，因此额外的血糖指标是至关重要的。为此，允许更多的患者获得CGM是至关重要的。

萨蒂什·加格博士:

我认为时间范围需要个性化。我毫不怀疑，如果大多数人都能在70- 180mg /dl达到高水平，相应的A1c将在6.5%到低7%之间。

对于年轻人和老年人，目标应该是70-180毫克/分升。对于怀孕，我们的目标应该接近70-130毫克/分升。对于一些患者，我们的目标是70-150毫克/分升。我将谨慎地瞄准一个更低的范围，即使我们都知道个别患者的目标更低到70-140毫克/分升甚至70-120毫克/分升。我坚信预防低血糖是关键，如果你缩短时间范围，风险阈值就会消失。

我还有病人在最小的670克尽管他们的A1c低于6.5%，且无低血糖，但仍希望将目标控制在120mg /dl以下。正如你所知，即使MiniMed 670G的目标值是120毫克/分升，在现实生活中，实际达到的数字要高得多，接近140-150毫克/分升，A1c约为7%。当然，我们都知道，目前的670G系统更多的是为了避免低血糖;解决高血糖(高血糖)将是下一步。

史蒂夫·埃德尔曼博士:

就像A1c一样，范围内的时间需要个性化。有很多变量需要考虑，包括年龄、并发症、低血糖问题、技术的获取等。

我认为70-180毫克/分升对大多数人来说是合理的，但不是所有人。70%的时间范围是非常棒的，用混合闭环，你可以达到80%。与一个低碳水化合物饮食看看你的趋势箭头，尽早服用胰岛素，你可以达到80%以上。

当我看到CGM下载时，我看到的是平均葡萄糖和标准偏差。根据我的经验，对于1型糖尿病患者来说，150毫克/分升的平均血糖和50毫克/分升的标准偏差是一个相当不错的数值。

对某些人来说，要想在范围内获得一个狭窄的时间范围是极其困难的，尤其是取决于使用的是什么胰岛素。(Afrezza可能帮助!)我个人认为趋势箭头是CGM最重要的部分，它们对胰岛素的剂量和非药物步骤有重大影响。每次你看你的CGM时，如果不看看趋势箭头，你是不可能保持在范围内的。

另一个保持射程的超级重要工具是饭前胰岛素的定时。即使在注射和进食之间等待20分钟，也会对餐后上升和校正剂量的需要产生巨大的影响——所有这些都是为了在一定范围内缩短时间。

当然，糖化血红蛋白只是一个平均值，我见过很多糖化血红蛋白达到目标的患者，但低血糖和波动都失控了。

Aaron Kowalski博士:

糖尿病治疗的目标不仅仅是降低高血糖。最理想的方法是用尽可能少的工作量来恢复正常的血糖——恢复随着发育而丧失的生理机能糖尿病是的，众所周知，当A1c水平升高时，高血糖与并发症风险相关。然而，众所周知，达到更好的血糖水平的主要障碍是低血糖。

时间范围的美妙之处在于，它同时捕捉高血糖和低血糖，并突出了改善糖尿病这两种挑战的机会。目标应该是什么?我的感觉是更多的. 虽然我们对每个范围的百分比有了更好的理解——对于大多数糖尿病患者来说，这是真正可以实现的——但我们都可以争取更好一点。工具（设备、药物、细胞）可以减少高峰和低谷，并改善范围内的时间，这将是糖尿病患者的赢家。

Robert Vigersky博士，医学博士：

时间范围内的目标和其他指标必须是个性化的，并且可能会随着时间的推移根据某人生活中发生的事情而改变。

我还要强调的是，时间范围并不是一切。即使你有90%的时间范围，如果剩下的10%很低，它将很难控制。所以时间范围必须被解释为合成的一部分。我喜欢像葡萄糖五角大楼．

目前，只有最先进的技术才能提供超过70%的时间范围。每种技术在时间范围内都有了进步。

• CGM + MDI (DIaMonD)时程为51%;
• 对于CGM+泵（STAR-3），范围内的时间为56%，类似于添加泵的菱形阶段的57%。
• 使用CGM+泵和低葡萄糖悬浮液（ASPIRE），时间范围为62%。
• 在MiniMed 670G混合闭环中，时间范围为72%。

非常高的时间范围潮水大数据项目显然是我们所有人在实践中都拥有的高绩效人员——以我的经验，通常是A类工程师或会计师：）

蒂姆·贝利医学博士:

我的观点是，时间范围优于A1c，因为它是可以理解和可行的。这也是一个更积极的目标。可达到的时间范围因人而异(例如，一些糖尿病患者仍然可以分泌一些胰岛素，这是一个优势)。不同的治疗方法(胰岛素类型和输注方式)也不同。我的答案是“更好”——这个想法是共同努力，抓住机会，改善时间范围。这并不容易，但稳步进步是目标。

Davida Kruger MSN, APN-BC, BC-ADM:

我相信我们现在能够讨论时间范围的原因是因为我们有CGM。回想一下DCCT，我们更加努力地让人们接受治疗目标，我们有更多的低血糖。当然，患者每天使用4-7根手指，很少有过夜的血糖数据。使用CGM后，患者和供给者通常都更愿意接受较低的血糖目标，允许在范围内有更多的时间。

虽然70- 180mg /dl可能是可接受的目标，但180mg /dl范围内的葡萄糖确实限制了A1c低于7%的能力。对于没有个人CGM的人来说，偶尔专业CGM会帮助确定在一个安全的时间范围内血糖是否达到了A1c(不管它是什么)。

Medha Munshi博士:

“时间范围”是帮助老年糖尿病患者管理糖尿病的理想方式，根据总体生活目标，目标可以是狭义的，也可以是自由的。在我的实践中，80多岁的健康老年人仍然能够将时间目标保持在90-180毫克/分升之间，而在预期寿命有限的养老院中，年龄相仿的患者可以很好地将时间目标保持在100-250毫克/分升之间——只需预防严重低血糖和高血糖。与A1c不同，时间范围作为目标为患者和临床医生提供了一种个性化目标的方法，而单用A1c是不可能的。

我们在糖尿病管理方面取得了很大进展，同时将A1c作为预防并发症的目标。然而，CGM的可用性显示了试图将平均血糖和糖化血红蛋白联系起来的局限性。特别是在老年人群中，影响红细胞周转的因素，因此，A1C的测量，是常见的，但仍继续在A1C单独的背景下设定目标。此外，老年人口具有异质性，根据其总体健康状况有不同的目标，需要根据其健康状况不断改变其血糖目标。A1c作为血糖控制的唯一标志是不充分的，有时对这一人群单独随访是危险的。

霍华德·沃尔伯特博士，医学博士：

我总是担心，过于专注于理想化的目标会让许多糖尿病患者变得不必要的沮丧。当提出目标时，我通常会修正我的建议:“当你的血糖水平在一定范围内时，把功劳归于自己;当你的血糖水平超出范围时，责怪糖尿病，并发誓明天要做出更好的决定。”

请寄给我们你对时间范围的看法!