桑杰·特雷汉和凯利·克洛斯
最近，我们很高兴能与美国医学与科学协会主席理查德·贝根斯坦博士（Richard M.Bergenstal）交谈美国糖尿病协会他是明尼苏达州明尼阿波利斯帕克·尼科利特国际糖尿病中心（IDC）的主要内分泌学家和执行主任。Bergenstal博士从事糖尿病研究仅30多年，担任里程碑式试验的主要研究者，主持多个糖尿病组织，并获得多项奖项，包括ADA的杰出医师-临床医生奖。在我们的讨论中，Bergenstal博士强调了提供以患者为中心的以团队为基础的医疗保健的重要性，在这种医疗保健中，初级保健医生和/或内分泌学家与认证糖尿病教育者（CDE）合作。他说，美国残疾人协会正在努力支持美国政府医疗改革中的团队护理和糖尿病预防条款。在此之前，他敦促患者寻找这样一个团队，愿意在医生之间进行协调，并在就诊之间进行沟通。关于新疗法，Bergenstal博士被认为是超快速作用胰岛素和长效GLP-1激动剂的确切位置；他特别支持在适当的患者中早期使用GLP-1激动剂。作为胰岛素治疗作为优化血糖控制的一项重要战略的主要倡导者，Bergenstal博士提出了一种误导性的观点，即胰岛素是一种仅用于“严重糖尿病”的拯救疗法他对胰岛素贴片泵的新时代表示了兴趣，这种新时代的胰岛素贴片泵有可能平滑向胰岛素或更密集胰岛素疗法的过渡。最后，他希望在未来几年内，一个基于电信的医疗系统将得到实施，这样患者就可以通过办公室就诊之间的无线通信接受治疗。Bergenstal博士将今年作为美国糖尿病协会的医学和科学主席（他将在其对国际数据中心的持续领导下扮演一个志愿者角色）视为一种真正的特权，能够为1型和2型糖尿病患者以及在美国糖尿病协会与其他人合作阻止糖尿病时护理他们的专业人士进行宣传。
Sanjay Trehan：Bergenstal博士，非常感谢您今天抽出时间与我们交谈。首先，我们希望了解是什么促使您在ADA担任这一职务，以及您希望在未来一年实现什么目标。
Richard Bergenstal博士：我参与糖尿病治疗已经31年了，我最看重的是与患者的接触。虽然在ADA担任这个职位迫使我减少了和病人相处的时间，但我不能放弃。ADA代表了一个帮助改善糖尿病患者生活并在更大范围内发挥作用的机会。ADA和其他组织一样对我很有帮助，所以这也是我回馈社区的一个机会，通过办公室的日常护理接触到更多的人。
你们可能知道，我大力提倡以团队为基础的护理，让患者能够接触到由不同医疗专业人员组成的熟练团队。因此，在我担任总统的这一年里，我所能做的任何事情都将促进糖尿病护理成为公认的护理规范和标准，这将是一项巨大的成就，无论是通过医疗改革、新技术创新还是其他方式。我认为糖尿病患者应该有这个团队，并得到适当的资助，这样他们就可以得到团队成员的支持，帮助他们在疾病中生活得更好。这就需要一个团队，能够在就诊之间通过其他方式与患者通话或沟通。由于世界正朝着电子通信的方向发展，我认为采用这些通信媒介来改善患者护理是很重要的。所有这些都需要一些医疗改革或医疗政策的改变——医疗服务提供者必须获得这些交流的补偿，以便团队有机会学习和使用新技术。目前，有时一项新技术会得到批准和报销，并且对患者有益，但由于该系统的组织方式不鼓励提供者了解这些技术的价值，因此，他们没有尽可能或应该尽可能多地接触患者。我强烈支持转化研究，这既表明新药或技术是有效的，也表明下一步将以成本效益高的方式在实践中实施这些进步。那么每个人都会受益。
今年的另一个目标是医疗改革。如果你强迫我选择必须改革的医疗体系的三个方面，我会选择：1）先前存在的条件规则，根据先前的条件拒绝患者保险；2） 甜甜圈洞（医疗保险中的老年患者不受保障的一系列处方药）；3）糖尿病患者获得团队护理的总体途径。此外，我希望看到一些预防条款，如弗兰肯和卢格预防法案，以及更合适的团队护理资金条款。如果我能帮助这些问题朝着正确的方向发展，那么我会觉得我做出了贡献。
桑杰：谢谢。另一方面，你能否再多谈谈我们需要从医疗改革中得到什么，以及美国残疾人协会在这些讨论中扮演了什么角色？
贝根斯坦博士：我认为美国糖尿病协会是医疗改革的主要参与者，特别是因为他们是糖尿病患者最佳治疗方案的主要代言人。我前面提到的医疗改革的三个方面对糖尿病患者有很大的影响——这些都是为糖尿病患者编写的。美国残疾人协会一直非常努力地与疾病预防控制中心和Franken和Lugar一起参与预防法案；我希望这项法案得到更多的关注，特别是因为它不是成本中立就是节约成本。我看不出有人会反对以社区为基础的糖尿病预防工作，因为我们面临着糖尿病流行。我认为我们需要以这样或那样的方式继续推进医疗改革。我们希望它能成为一个大包裹；如果没有，我们必须一个法案一个法案地进行，并尽可能争取更多的支持。除了这些当前问题外，ADA一直非常支持立法，继续为1型糖尿病和印度卫生服务提供资金（重点帮助糖尿病及其并发症风险最高的人群之一）。这些特别的资助计划必须不断更新，我们都必须提倡为这些计划提供一般资助国家卫生研究院（国家卫生研究所）和CDC继续在国家和国际层面上推进基础科学进步和翻译研究。
bergenstal博士对药物和设备的看法
凯利·克洛斯:你对正在开发的药物做了一些著名的研究。随着越来越多的人要求个性化医疗、优化护理，而对患者的“一刀切”做法越来越少，你对这一领域有什么看法?我们现在有三种药物(exenatide每周和超速效胰岛素注射液)目前正在接受FDA的审查，一些药物正在后期试验中。大体上，你能和我们分享哪些药物或药物类别是你最为兴奋的，因为它们有可能有效治疗糖尿病？
贝根斯坦博士：我非常兴奋，因为连续血糖监测（CGM）已经向我们表明，真正需要更快的开始进餐胰岛素。我认为重要的是我们继续寻找作用更快的胰岛素，我知道这不是一件容易的事。我有过与Afrezza合作的经验，也了解Biodel，我很高兴我们能确定他们是否能最终帮助我们获得更快速的胰岛素。我真的希望我们还有其他人。
关于长效GLP-1激动剂，我包括每天一次的利拉鲁肽（维克托萨）和每周一次的艾塞那肽和塔斯普鲁肽（仍在开发中），我认为它们将是实现我们在2型糖尿病中所寻求的目标的主要补充。我对GLP-1治疗类药物非常乐观——我认为仍然有一些障碍需要克服，比如所需的注射，但对我来说，考虑到积极的益处，这不应该是一个不可逾越的障碍。我还认为，在考虑药物和考虑药物对体重和低血糖的影响时，我们正在越来越超越A1c。我认为这类药物可以发挥重要作用，我们所有人都必须努力，包括患者和主要提供者，找到绕过注射障碍的方法。
Sanjay：专注于GLP-1治疗，我们很高兴看到最近批准的Victoza和其他候选药物在药物开发阶段取得进展。你如何看待GLP-1与治疗范式的契合？你认为应该在2型糖尿病患者接近诊断时使用吗？如果是，挑战是什么？我们如何克服这些挑战？
贝根斯坦博士：我认为他们应该更早地被纳入治疗模式，作为一个中心考虑因素。如果你看看我们的国际糖尿病中心治疗算法，我们主张在某些患者资料中尽早使用GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂，事实证明，大多数患者可能符合这一情况。也就是说，如果你正在服用二甲双胍并遵循饮食/运动方案，并且体重、A1c和低血糖有改善的空间，那么GLP-1疗法在治疗算法的早期就有意义。
凯利：你能评论一下你今天看到的药物种类吗？有些人说有太多的药物可供选择，而另一些人则注意到仍然有许多患者没有得到很好的控制——在美国超过40%。你会支持哪些种类的药品退出市场？
贝根斯坦博士：当我看到所有目前可用的药物以及开发中的新药物类别（葡萄糖激酶激活剂、SGLT2抑制剂等），我试图决定哪一种最适合我想要实现的目标。我并不是真的反对或支持某一类药物，但我们需要一个范围，因为患者面临各种挑战（胰岛素抵抗、胰岛素分泌不良、对低血糖敏感、体重控制困难等）。例如，如果我们试图在低血糖最少且体重不增加的情况下实现最佳血糖控制，那么这有助于我说，“我认为磺酰脲类药物不太可能达到目的，因为它们对低血糖和体重增加有影响。然而，我认为GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和二甲双胍等药物最有可能实现这些目标。”因此，与其说我会消除磺酰脲类药物，不如说如果我担心低血糖症和体重增加，我就不太可能使用它们。我会在成本是#1、#2和#3原因的情况下使用磺酰脲类药物——换句话说，在没有其他可以负担得起的情况下。不幸的是，在我们通过医疗改革之前，会有一些私人医生那些只能买得起磺酰脲类药物的患者，所以我不能参与消除这些药物的业务。但我仍然专注于我提到的目标。你可能知道，我也是胰岛素的大力倡导者，但我认为我们必须更加创新，开始将胰岛素与GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂结合使用，因为胰岛素与胰岛素相关可以通过使用GLP-1、DPP-4或二甲双胍等药物中和或抵消的体重增加。因此，我认为我们必须更具创造性地确定我们的目标，并确定哪些药物将使我们达到这些目标（血糖控制及以上）。我非常喜欢胰岛素的另一个原因是，我一直致力于改善1型糖尿病患者的生活，而胰岛素显然可以挽救这一人群的生命。但是，我们必须再次致力于胰岛素输送和血糖监测方面的创新，以便更多的人能够利用这些策略。
凯利：说到设备，越来越多的用于2型糖尿病的胰岛素输送设备正在研发中。你对此有何评论?？
贝根斯坦博士：我认为贴片泵对2型患者有很大的潜力，值得更多的关注。大体上说，我认为应该比目前更多的2型糖尿病患者使用胰岛素，因为有太多人无法通过其他药物达到正确的A1c。我并不是说胰岛素应该是一种一线药物，但更多的人应该使用它，我们应该为他们开发更简单的方法来做到这一点，也应该为他们的医生提供更简单的方法来教他们如何服用胰岛素。你已经听到我倾向于先尝试GLP-1疗法，但是很多人最终需要胰岛素，因为他们的β细胞功能最终会下降。如果适当的胰岛素输送，胰岛素非常有效，这意味着更多的2型糖尿病患者采用基础/单次胰岛素方案。我们最近都从我的朋友那里学到了东西郝曼博士Rury在他的4T研究中，从长期作用背景开始（基础）胰岛素和快速增加进餐时间胰岛素似乎是对许多需要胰岛素的2型糖尿病患者最有效的方法。我不认为我们在注射治疗方面做得很好-我们推迟开始注射，并且我们没有作为一个团队持续稳定地调整和微调胰岛素。因此，我期待看到如果贴片泵或其他患者-提供者通信技术能够促进胰岛素的更广泛接受，并帮助更多的人有效地使用基础/推注胰岛素治疗。
桑杰：伯根斯坦博士，你认为目前糖尿病患者接受适当护理的最大障碍是什么？
贝根斯坦博士：首先是缺乏与团队的接触，以及医疗服务提供者在就诊之外的时间报销，其次是保险不足。有太多的患者服用了好的药物，到达了甜甜圈洞就停了下来。（根据医疗保险规则，在政府为药物或技术支付2250美元后，患者必须自己承担费用——从这一点上讲，许多患者会在明年再次覆盖之前停止服用药物或技术。）对于没有良好保险的人来说，每月支付50美元到几百美元的共同费用是非常困难的。我们需要弄清楚如何修复这个系统。我认为我们还必须教育人们不仅要关注A1c，还要关注其他因素，如体重、低血糖和可能的血糖波动。对于许多糖尿病患者来说，非常高的血糖上下波动肯定会使他们的生活变得悲惨，研究正在进行中，以了解将这些波动降至最低是否也可以降低糖尿病并发症的风险。同样地，我们必须找到绕过注射障碍的方法（胰岛素和GLP-1疗法）。似乎有一种印象，即任何注射药物都只用于极为严重的糖尿病，这是不正确的。我们需要更好的教育和培训方法来克服这种观念。
凯莉:就糖尿病的普遍看法而言，你认为从病人和医生的角度，特别是初级保健的角度，有什么需要改变的?我们特别想听听您的意见，因为您在国际糖尿病中心(IDC)的模型将初级保健和专科保健结合得非常好。
贝根斯坦博士：我认为公众的看法是，糖尿病不是一种非常严重的疾病，因此，不值得那么多的关注或那么多的研究资金。我在美国糖尿病协会任职期间通过“阻止糖尿病”运动学到的一件事是，经过大量研究，他们发现人们真的不了解糖尿病。所以我认为这是一种很严重的情况，但它是可以控制的，如果我们愿意支持初级保健，我们可以在初级保健中完成很多工作。有太多的2型糖尿病患者只看内分泌科医生。我非常支持内分泌科医生给合适的病人看病，但我们需要支持初级护理。在我们的模型中，我们将认证糖尿病教育者(CDE)嵌入到初级保健实践中，CDE实际上是初级保健提供者团队的一部分，与他们一起工作。但CDE仍与内分泌学家或IDC联系，围绕治疗和技术的最新进展进行持续培训和支持，这将有利于初级保健设置的患者。德赢ac米兰区域官方合作伙伴这是一个值得更多关注和研究的模式，因为在我看来，这是一种方式，支持初级保健，能够在需要的时候开始使用胰岛素，并将新技术和药物引入初级保健。教育工作者了解药物，可以帮助跟踪算法，启动工作，也可以轻松、频繁地接触内分泌学。模型我们必须走向,和我希望我们和其他中心测试可以证明它是一种有效的模型我们真正关心的病人得到最好的所有世界的初级保健提供者日常需求和协调他们的保健需求, a diabetes educator team to be sure they are very up to date on management and an endocrinologist (maybe in the background initially but available at a moment's notice to the CDE or primary care provider and for a consult when appropriate. In addition the endocrinologist helps the team study their model and make refinements to improve care and communications).
早期有效胰岛素治疗的优势
凯利：几年前，CDC估计大约47%的糖尿病患者血糖控制不好（也就是说，A1c低于7%）。你能谈谈我们今天的处境以及你对我们应该走向何方的看法吗？
贝根斯坦博士：让我们先来看数字。我认为我们已经取得了进展。我认为现在控制局面的人比五年前多，比十年前多。我不认为普通社区可能做得像这些数据显示的那样好。我说“好”，但如果这个数字继续徘徊在40%左右，那就真的很糟糕了。如果你是一个怀疑论者，你可能会说"看看数据，它说使用胰岛素的人情况最差所以我们为什么要让更多的人使用胰岛素，对吧? "但这是逆向思维。对我来说，这说明我们做错了两件事之一。要么我们开始使用胰岛素的时间太晚，要么我们不知道如何有效地使用胰岛素。我认为，在有多少医生太晚开始使用胰岛素和有多少医生没有适当地使用胰岛素这两个问题上，各占一半。 When I say “starting insulin too late,” I mean that当糖化血红蛋白（A1c）为9%或10%时，许多人过度使用胰岛素作为补救疗法。如果我们继续以7.1%和7.3%的治疗率进行干预，而不是等到患者极度失控后才开始胰岛素治疗，我们会做得更好。
桑杰：你认为你提到的4-T试验（一项研究各种胰岛素方案的试验——见会议珍珠从抨击#19了解更多细节）将导致人们更积极地使用胰岛素，即当basal only不起作用时，转移到进餐时间并纠正胰岛素？
贝根斯坦博士：4-T试验是一项伟大的研究，它强化了我们在IDC十年的理念，即从基础胰岛素开始，迅速转向基础/推注方案。单独使用基础胰岛素并不比任何其他疗法好多少。与预混合或进餐胰岛素相同；你意识到无论你开始使用什么样的胰岛素，你确实需要转向基础胰岛素/单次胰岛素。因此，在过去的十年中，我们的理念是当患者达到每公斤基础胰岛素0.5到0.7单位（相当于每天40-50单位）时，开始使用基础/单次胰岛素。但人们不会做出这种转变。我认为4-T试验强化了从基础胰岛素转向基础/单次胰岛素的信息，但我也期待着新技术，如贴片泵，以提高接受度。
凯莉：你认为延迟胰岛素治疗更受患者驱动还是医生驱动？我们如何克服这种模式？
贝根斯坦博士：我认为需要对双方进行更加集中的教育-患者和医生应该明白胰岛素不是敌人，高血糖和其他代谢异常是敌人-教育计划需要解决的障碍太多了-不仅仅是鼓励在适当的时候使用胰岛素，还有如何正确启动和调整胰岛素的说明。如果医生会接受它，并对它的好处持积极态度，这是令人惊讶的。我们的护士和CDE可能会自己一天打三四次针给患者看，然后对患者进行注射。对我来说，我们真的需要把它分解，专注于为医生提供的培训、演示和教学。
最后评论
凯莉:Bergenstal医生，和你交谈真的很愉快。最后一个问题是，您认为2009年的主要进展领域是什么?您对未来几年的展望是什么?
贝根斯坦博士：2009年有三件事让我想到。我认为连续血糖监测(CGM)在过去的几年里真的成为了前沿和中心。我不会说它已经占领了市场，但它确实在可能性方面占据了人们的想象力。它还帮助我们更好地了解糖尿病和药物。例如，我们之前讨论过的一种超速效胰岛素的需求仅仅是因为CGM。现在我们确切地了解了速效胰岛素是如何优于常规胰岛素的。我希望我们将继续学习使用CGM来帮助我们在调整胰岛素输送或选择合适的2型糖尿病治疗方面做出更好的临床决策。
单一性的,第二个2009年重大进展是治疗糖尿病——现在我们意识到我们需要把葡萄糖,脂质,血压目标我认为我们需要更强大的治疗相关的所有这些条件也正面和中心在2009年。虽然我很高兴能更强调血压和胆固醇，但我不愿意放弃血糖的重要性，我们知道它可以减少眼睛、肾脏和神经疾病。
最后，再一次，有些人喜欢这个，有些人讨厌这个，但我们将为表演付出越来越多的代价。我们都在努力确定并商定最佳护理目标（A1c、最低低血糖、体重减轻或维持、血压和血脂控制、不吸烟以及在适当的高危患者中使用ASA）。我们迫切需要就基于科学的目标达成共识，然后我们需要就如何衡量医生或卫生系统在与患者合作以安全方式、以正确的患者实现这些目标方面的表现达成共识。然后，适当的做法是从仅仅支付就诊和手术费用转向支付以患者为中心的最佳团队护理的公认措施。
展望未来，我认为需要对糖尿病对中枢神经系统的影响进行更多的研究。虽然我不是这方面的专家，但糖尿病中的抑郁症和痴呆症确实让我担心——我们没有理解到我们应该理解的那么多。此外，在未来五到十年内，我希望看到我前面提到的基于电信的护理得到实施。我对使用手机和无线通信来促进患者护理持乐观态度。十年后，我们可能会说，“他们没有使用手机？他们在想什么？”
桑杰：还有，伯根斯塔博士，你有什么最后的建议吗抨击读者和其他糖尿病患者?
贝根斯坦博士：我想让人们知道他们能做到；只要寻求帮助，并不断寻找愿意与他们合作的医疗团队。他们真的能做到，他们不应该气馁。有太多好的提供者、好的技术和好的信息让他们放弃。糖尿病患者和糖尿病患者的亲人幸运的是有这样的资源抨击美国糖尿病协会，青少年糖尿病研究基金会，国际糖尿病中心等，以保持他们的最新和积极性。如果他们继续寻找，并不断寻求信息和教育，他们可以生活在一个惊人的生活与糖尿病。
桑杰：非常感谢你，伯根斯坦博士！
凯莉:是的，非常感谢！你帮了我抨击在我们的咨询委员会中，在审查文章时，在帮助患者和为我们翻译重要发现时，我们表现得如此开放。对于您为糖尿病患者提供的服务，我们感激不尽。感谢大家，伯根斯坦博士。
对
11月初，联合DPP-4抑制剂Onglyza和二甲双胍的药物Kombiglyze获FDA批准用于治疗2型糖尿病。Onglyza于2010年7月获得批准。基于目前已证实的安全性数据，DPP-4抑制剂类药物(包括默克(Merck)的Januvia、百时美施贵宝(Bristol-Myers Squibb) /阿斯利康(AstraZeneca)的Onglyza和诺华(Novartis)的Galvus(在美国以外批准))几乎没有副作用。这些药物可以与二甲双胍合并成一个单一的复方药片(Januvia的二甲双胍组合被称为Janumet, Galvus的二甲双胍组合被称为Eucreas)。Kombiglyze是首个DPP-4抑制剂/二甲双胍联合药物，可每日服用一次，而Janumet和Eucreas则必须每日服用两次。Kombiglyze还可能提供减少消化不适的额外好处，因为它包括一种特殊类型的二甲双胍，称为“二甲双胍缓释剂”，或二甲双胍XR(也允许每日一次剂量)。虽然不同类型二甲双胍的个体研究已经证实二甲双胍XR与减少消化不良反应有关，但尚未进行比较不同DPP-4抑制剂/二甲双胍联合用药的具体研究。我们还注意到，Janumet的制造商(默克)计划在2010年底前向美国FDA提交一份每日一次的Janumet与二甲双胍XR的联合制剂。一般来说，除了剂量和二甲双胍类型外，Kombiglyze与Janumet在很大程度上相似;两种DPP-4抑制剂成分Januvia和Onglyza在2型患者中显示了非常相似的安全性和有效性。 For a general overview of DPP-4 inhibitors, please see the
重点关注改善糖尿病护理
在药物方面，肠促胰岛素（GLP-1类似物和DPP-4抑制剂，如Byetta、Januvia和Onglyza）的有效性和安全性得到了认可，预计明年初出现的第二代化合物似乎令人兴奋。David Kendall博士——美国糖尿病协会（American Diabetes Association）诽谤咨询委员会成员兼首席科学和医学官，按此顺序！——在他的主旨演讲中，他重点介绍了作为下一代糖尿病治疗药物的药物，强调了其独特的能力，即在几乎没有副作用的情况下缓解糖尿病的进展。他强调了Januvia和Onglyza在改善血糖控制方面的有效性，特别是与其他药物联合使用时——这一点最近得到了美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学会（AACE/ACE）新治疗指南专家组的支持，建议早期联合用药，为糖尿病患者提供更广泛的治疗。
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1月下旬，FDA批准了两种新的治疗2型糖尿病的联合疗法——默克公司的Janumet XR和礼来/勃林格殷格翰公司的Jentadueto。两种疗法都结合了
您是否患有2型糖尿病且未服用任何药物？单靠饮食和运动不能控制血糖吗？如果是这样的话，现在你可以选择一种新的药物。这种药叫Janumet，每天服用两次。它是两种不同药物的组合：二甲双胍（一种用于糖尿病一线治疗的较老药物）和Januvia（一种也能降低血糖的较新药物）。
