胰岛素泵

6月下旬，别人向芝加哥派了我们的团队参加美国糖尿病协会的第67届年度科学会议。简称为“ADA”，这次会议是糖尿病最大的;今年超过11,000名研究人员，医生，教育工作者，护士，营销人员和其他专业人士聚集在一起以呈现新的科学数据，听取临床思想领导者，并且通常扩大糖尿病的知识库。我们从艰苦的五天会议回来了，但对糖尿病护理的持续工作以及我们期望在未来几年内可用的许多令人兴奋的新药物和产品的新乐观。见下面的我们的ADA珍珠！

泵、贴片和端口——用于2型胰岛素输送的新技术即将问世。

今年一个有趣的趋势是，大量小公司正在研究新的胰岛素输送技术，这些技术可能在未来几年内提供可负担得起的注射替代品。h-Patch是一种一次性用于2型胰岛素贴片泵，由Valeritas (www.Valeritas.com）;这种设备比传统的胰岛素泵使用起来更简单。每个h-Patch持续一天，一天之后就被丢弃。贴片注入固定的基础胰岛素，但也有能力提供额外单位的膳食需要。我们认为这项技术有潜力使2型糖尿病患者更容易接受基础胰岛素治疗，尽管它不适合1型糖尿病患者，因为每个泵使用的是患者无法改变的标准基础率。或者，胰岛素端口是另一种避免注射的方法;这类似于用于胰岛素泵的输液器，无需每天进行多次注射;患者只需要每隔几天在皮肤上穿刺一次，就可以换端口了。我们相信这也会对有兴趣使用Symlin的患者非常有用(参见我们的学习曲线在谩骂＃3)来降低餐后血糖水平，但又不想每天多打几针。

文迪雅怎么办?一个专家小组参与了讨论．

四千多名医生挤进一个巨大的礼堂，聆听克利夫兰诊所心脏病专家史蒂文·尼森博士的演讲。尼森博士是引发文迪雅争议的那篇论文的原作者。正如读者可能在通俗报刊上看到的，这篇论文表明，文迪雅，一种常用来治疗2型糖尿病的胰岛素增敏剂，会增加43%的心脏病发作风险。本次研讨会的其他专家包括英国著名研究员Philip Home博士;约翰·巴斯博士，美国糖尿病协会备受尊敬的主席;哈佛医学院的大卫·内森博士;托马斯·杰斐逊大学的巴里·戈德斯坦博士;以及美国糖尿病协会的理查德·卡恩博士。专家组无法回答文迪雅是否真的有害的问题——我们只是没有严格的临床试验证据来决定是这样还是那样- 但Kahn博士确实为他的同事构成了一个非常有趣的三部分问题：“你会用1岁是什么意思）一个不在Avandia的患者，2）患者在易受血糖控制的患者，以及3）一名患者在Avandia上没有良好控制？“Dr. Buse led the panelists in recommending that 1) someone who isn’t taking Avandia yet should be started on one of the many alternative medications available, 2) someone who is doing well on the drug should remain on it until we know more about it, and 3) someone who isn’t doing well on Avandia should be evaluated for therapeutic intensification and possibly discontinuation of the drug.

FDA小组于7月30日开会讨论这一争议，并于8月14日对文迪雅和爱可拓发出了黑盒警告，爱可拓是同一类药物(称为噻唑拉二酮类)。警告强调，这些药物可能导致或加剧心力衰竭，特别是在某些患者群体中。然而，这两种药物将继续在市场上销售——这一警告并没有解决尼森博士最初提出的心脏病发作风险问题。我们相信所有的病人都应该确保他们的医疗团队关注“安全第一”——如果你最近没有，我们鼓励你“检查”你的医疗团队，以确保你在最佳的治疗。如果你的糖化血红蛋白超过7,你的治疗并没有改变在超过六个月,你的医生或教育家可能希望优化你的程序——他们将最好的判断,但一如既往地,是非常重要的你追随自己的进步和管理你的糖尿病最好的你的能力。

连续血糖监测(CGM)的新范式:在不增加低血糖的情况下改善A1c。

今年公布的最重要的试验之一是STAR 1研究，这是第一个比较连续葡萄糖传感器增强泵治疗与不含CGM的传统胰岛素泵治疗的随机对照试验。来自华盛顿大学的Irl Hirsch博士在一个挤满了1000多名专业人士的礼堂里做了一场轻快的演讲。该试验纳入了138名1型糖尿病成人和青少年;所有人都已经在使用胰岛素泵。这些参与者被随机分为两组。其中一人开始佩戴美敦力公司的Paradigm 522/722泵，该泵可与实时CGM传感器一起使用。连续的血糖数据实时显示在泵屏幕上。另一组使用Paradigm 715智能泵，这是一种不含CGM的标准胰岛素泵。6个月后，两组患者的糖化血红蛋白均从8.5%降至7.8%，但只有CGM组能够在没有低血糖增加的情况下做到这一点。

弗吉尼亚大学的数学家Boris Kovatchev博士很好地总结了这一发现，他说，我们应该把CGM的主要好处看作是降低低血糖的能力;这反过来又允许患者加强治疗，降低A1c和长期并发症。然而，我们注意到，令所有人吃惊的是，星际1中有更严重的低血糖发作CGM组比对照组(11比3)。如果你的医生可能会注意到这个或否则似乎缺乏热情的研究结果——这是关键知道赫希博士认为这个结果独特的问题发生在一个网站而不是学习to the use of CGM itself. STAR 1 was the first of three major trials that Medtronic is sponsoring to show the benefits of continuous glucose monitoring. The trial was at least in part intended as a ‘practice’ study to help the research investigators prepare for the current STAR 3 trial.STAR 3是美敦力CGM试验中规模最大的一项——为期一年的试验最近扩大到550名患者——也可能是帮助说服保险公司为CGM支付费用的最重要的一项．与STAR 1不同，它将比较传感器增强治疗与由手指葡萄糖值引导的多次每日注射胰岛素(MDI)——它是与MDI而不是“标准”泵治疗，因为MDI仍然是大多数1型患者服用胰岛素的方式。

对于那些希望减少注射的Byetta爱好者来说，下一代肠促胰岛素疗法即将问世。

Byetta(艾塞那肽，Amylin/Lilly公司生产)所属的GLP-1类大药物将是liraglutide(诺和诺德公司生产)和Byetta LAR (Amylin/Lilly公司生产)，Byetta LAR代表Byetta长效释放。这两款产品预计将在2009年左右上市，请参阅本期《我们正在阅读的东西》，了解更多关于它们如何工作的细节。Liraglutide将使用细针每日注射一次，而Byetta LAR将使用稍宽的针每周注射一次。就在ADA今年开始之前，诺和诺德公司公布了利拉鲁肽一项为期六个月的大型试验的一些有趣数据。在这项试验中，在使用二甲双胍和/或磺脲类药物无法达到A1c目标的患者中，利拉鲁肽的A1c下降幅度比Lantus胰岛素高0.2%。二甲双胍和磺酰脲类等口服药物很少能使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平维持在几年以上，之后就需要进行胰岛素治疗。然而，在未来，口服药物不再有反应的患者在使用胰岛素之前，可能会尝试使用像Byetta或liraglutide这样的GLP-1药物。

与导致体重增加的胰岛素不同，GLP-1药物与体重减轻有关，尽管每个人的实际体重变化量差异很大。ADA主席John buss博士展示了新的数据，显示在最初的3期Byetta试验中，继续服用Byetta 3年以上的患者体重继续下降，并保持了与Byetta治疗6个月后相同的A1c下降。Amylin/Lilly表示，他们希望公布正在进行的Byetta LAR 3期研究的结果，届时我们将向您更新!

为什么Janumet可能比Januvia好。

这两种药物的生产商默克公司的研究人员提供了一些有趣的数据，表明二甲双胍和Januvia(西格列汀)可能具有协同作用机制。Januvia属于DPP-4抑制剂类药物，通过抑制分解GLP-1的DPP-4酶的作用而发挥作用。其最终结果是，它的工作原理是将血液中活跃的GLP-1水平提高约两倍(Byetta有效地提高了GLP-1水平，这就是为什么它产生的效果与Januvia不同)。二甲双胍是市场上最古老的糖尿病药物之一，但其作用机制仍是一个谜。今年，研究人员发现二甲双胍也使血液中GLP-1的水平提高了大约两倍，但尽管Januvia致力于防止活性GLP-1的分解，二甲双胍似乎增加了GLP-1的总量。因此，当同时服用(即Janumet)时，这两种药物对GLP-1产生了叠加效应，使其水平提高了约四倍。这也许可以解释为什么Janumet比二甲双胍或Januvia单独产生更强劲的A1c下降。美国糖尿病协会推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，其次是磺酰脲类药物(仿制药)、噻唑烷二酮类药物(艾可图或文迪雅)或基础胰岛素(Lantus或Levemir)。在提出建议时，Januvia还没有得到FDA的批准，但这些新数据表明，对于单独使用二甲双胍无法达到A1c目标的患者，Januvia与二甲双胍联合用药可能不是一个坏主意。

没有人能避免高血糖，尤其是在怀孕期间。

HAPO研究的结果对糖尿病患者和非糖尿病患者都是令人担忧的。HAPO是第一个对无糖尿病孕妇进行大范围调查的研究。研究人员发现，当血糖值增加时，风险并没有临界值。换句话说，空腹血糖值在75毫克/分升到100毫克/分升之间的妇女显示出血糖水平与不良妊娠结局之间的线性关系(注意100毫克/分升是糖尿病前期的临界值，126毫克/分升是糖尿病的临界值)。这些结果包括婴儿大于胎龄(LFGA)的可能性、原发性剖腹产率、新生儿低血糖和异常高水平的胰岛素生成。这些发现提醒我们，我们都应该努力让血糖水平尽可能接近正常，甚至在我们达到前驱糖尿病和糖尿病的诊断临界值之前;在某种程度上，这些临界值只是任意的值——尤其是在怀孕期间。

血液中葡萄糖过多?让肾脏休息一下帮助解决问题。

这正是研究人员正在开发一种名为SGLT-2抑制剂的新药的目标。肾脏最大的工作是从血液中过滤毒素。在此过程中，一定量的葡萄糖从血液中泄漏出来，进入滤液，最终成为尿液。宝贵的能量通常不会以这种方式流失的原因是SGLT-2蛋白不知疲倦地工作，将泄漏的葡萄糖泵回血液。SGLT-2抑制剂可以防止这种情况发生。研究人员表示，这些药物可以刺激尿液中每天多达80克葡萄糖的流失，或约300卡路里的糖。在这个过程中，它们可以降低高血糖，甚至可能促进减肥。包括百时美施贵宝/阿斯利康(AstraZeneca)和葛兰素史克(GlaxoSmithKline)在内的几家公司正在研究这类药物。所有候选分子仍处于开发的中期阶段，但我们希望在未来几年了解更多关于这类。警告:糖尿，或尿液中的葡萄糖，实际上是极度高血糖的副作用之一，是导致多尿症(尿频，包括半夜)和尿道感染的原因，这从来不是一个令人愉快的状况。 It is not clear yet if SGLT-2 inhibitors would increase the frequency of urination and infections, but if so these drugs could turn out to be more trouble than they’re worth.

思考血糖数量和A1C之间的关系令人困惑？你不是一个人。

我们一直认为，糖尿病的日常管理使用手指测量血糖值(以毫克/分升为单位)有点疯狂，但我们每季度的糖尿病报告卡显示的是A1c值。如果我的糖化血红蛋白是7%那么我的平均血糖是多少呢?目前正在进行一项国际试验，以准确回答这个问题。在过去，没有办法真正发现平均血糖(MBG)与糖化血红蛋白之间的关系，因为没有办法根据一天几根手指来计算平均血糖。然而，目前的试验利用连续血糖监测技术监测志愿者的血糖值长达数月。这项试验的最终结果将于9月在阿姆斯特丹公布。然而，今年在ADA，哈佛大学内分泌学家大卫·内森博士透露，初步分析显示A1c和MBG之间存在良好的相关性。这是很重要的，因为如果不同个体之间在MBG和A1c的关系上有太多的可变性，那么就不可能从一个单位转换到另一个单位。事实上，有一项运动正在进行中，要求实验室在未来报告MBG值和A1c值。我们无法预测这种变化会以多快的速度发生，但在未来几年内，当你进行季度体检时，你可能会看到在A1c值旁边可以识别出的平均血糖值。 (If you have not had a quarterly checkup in awhile – please pick up the phone now and make an appointment!)

基因发现正推动我们走向个性化医疗。

在今年的ADA上有几次关于糖尿病遗传学的演讲。如今，遗传学家似乎每隔几周就会发表关于新发现的与2型糖尿病有关的基因的论文。然而，与糖尿病相关的个体基因往往对风险的影响很小，大约在10-20%。即使是相关性最强的基因TCF7L2，也只与糖尿病风险增加37%有关。总的来说，所有这些基因确实有助于预测个体患糖尿病的易感性，但它们在临床上有多大用处呢?事实证明，不是很好——至少目前是这样。这可能是一件好事——如果2型糖尿病完全是由基因决定的，我们就没有希望预防它，即使我们可以通过基因测试来预测它，亨廷顿氏病就是如此。然而，随着基因测序技术的改进，基因指导医学可能会变得越来越普遍。2002年，对人类基因组的一次基本基因筛选花费了数百万美元。这些筛选被称为单体型图，或hap图，它们选择性地观察常见的单核苷酸多态性(SNPs)，即因人而异的DNA片段。 However, hap-map costs have been declining exponentially every year, to the point where genetic screens will be used routinely in our medical care to predict who will respond best to which diets, drugs, and other therapies, as well as which treatments to avoid. Instead of finding out what works for each patient through trial and error, doctors could refer simply to a lab test to pick out the best course of treatment.

7月11日至15日，全国儿童糖尿病(CWD)会议在佛罗里达州奥兰多举行。会议锻炼了身心——当专家们讨论糖尿病的最新治疗方法时，职业运动员举办了运动训练营。德赢ac米兰区域官方合作伙伴令人兴奋的展厅展示了最新的连续血糖监测仪，胰岛素泵和美味的无糖产品。德赢ac米兰区域官方合作伙伴在这一切中，我们有我们的谩骂摊。请参阅我们与创始人Jeff Hitchcock的对话，了解更多关于会议是如何开始的!

医护人员的建议和病人的实际理解之间往往存在差距。卫生知识匮乏是美国卫生部长肯·森津固(Ken Moritsugu)的主题演讲的重点。我们对他的信息想了很久:为了缩小差距，双方需要努力改善沟通。这很有挑战性，因为很多时候，医疗服务提供者的时间都很紧迫——如果你的医生没有，你就很幸运了!我们强烈鼓励与糖尿病教育者合作，无论你的糖尿病管理有多好。他们可以帮助你弄清楚如何改善你的管理，甚至可能提供一些沟通建议-不仅是与你的医生，也与你的朋友和家人。Moritsugu还鼓励患者坚持了解糖尿病世界的进展。我们在diaTribe敦促您查看糖尿病资源dlife在那里你可以找到营养信息、食谱，甚至MSNBC Hardball的克里斯·马修斯谈论他的糖尿病经历。我们完全同意Moritsugu的观点，你应该用你的知识和经验来帮助别人，努力缩小沟通差距。欲了解更多Moritsugu分享的内容，请参阅本月的文章日志．

准备好,集泵!亨利·安哈尔特(Henry Anhalt)博士是一位著名的儿科内分泌学家和CDE，他广泛地谈论了“我们为什么要泵”。

他说，他的1名患者将坚持认为它们是准确地用常规注射器递送分数胰岛素剂量，但在再现性测试中会误用。正如读者所知道的那样，随着Anhalt博士的压力，胰岛素泵治疗允许您确切地提供您需要的需求，并导致更好的血糖控制。更好地控制当然是指微血管并发症的风险降低。安哈尔特博士特别讨论了儿童的泵送;由于学校护士不允许给予胰岛素镜头，但有些父母发现困难将他们的孩子放在最佳的MDI时间表中，并且抽水是许多父母发现有用的一个解决方案。

人工胰腺，一种基于设备的“治疗”，在每个人的脑海里。

亚伦·科瓦尔斯基(Aaron Kowalski)博士是美国医学研究基金会(JDRF)人工胰腺研究项目的负责人，他谈到了目前的技术状况。人工胰腺的最终迭代将是一个基于连续血糖监测的“闭环”、全自动胰岛素输送系统。在这种情况下，闭环指的是设备系统在没有穿戴者输入的情况下有效工作以维持健康血糖水平的能力——就像拥有一个电子胰腺。早期的版本将是“混合”闭环，至少需要穿戴者的一些输入;由于许多原因，闭环非常难以实现。例如，在非糖尿病患者中，仅仅是想到或闻到食物就会使胰腺产生胰岛素。设备系统，至少以目前的监控技术，无法复制这一点。它必须对葡萄糖水平的变化做出反应，而不是像非糖尿病人的身体那样主动主动，从而导致胰岛素输送的时间不完美和一场没完没了的追赶游戏。另一方面，混合闭环系统允许穿戴者选择在饭前手动抛丸，以消除追赶因素。从我们的角度来看，真正闭环的其他障碍包括顶级传感器的可用性——目前的传感器越来越好，但在准确性方面仍然存在问题(特别是在低水平)，非常好的算法的可用性(在开发中)， and timing – there is still a lag between the time that insulin goes into the system and the time it begins working and with a perfect artificial pancreas there wouldn’t be a lag, just as there isn’t in non-diabetics. But here’s to progress – we do feel like there is much more of it in the last year or two and we’re excited about the research on this front, since most patients have been hearing this is “about five years away” for decades!

1型糖尿病患者不需要更多的胰岛素;他们需要更智能的胰岛素。

目前的胰岛素疗法需要超过30分钟才能达到峰值。这意味着理想情况下，当你看电影时，你服用胰岛素，看电影的前30分钟，然后开始吃爆米花。华盛顿大学的胰岛素专家Irl Hirsch博士对比德尔公司的Viaject(一种新的皮下注射胰岛素制剂)发表了评论，指出这种胰岛素吸收速度更快——目前正处于第三阶段测试，预计将于2009年上市。我们会注意的。

另外，你能想到的最奇怪的注射部位是什么?

根据Irl Hirsch博士的说法，目前正在进行寻找胰岛素注射替代途径的研究。这些包括眼、直肠、阴道内和舌(通过舌头)路径。目前的胰岛素还不够快，但由于每个部位的吸收速率不同，它们的作用会根据注射部位的不同而更快或更慢。甚至有一些研究表明阴囊是最理想的注射部位之一!不要在家里尝试这样做。

加里·沙伊纳(Gary Scheiner)是一名注册糖尿病教育家，也是我们最喜欢的一本关于糖尿病的书《像胰腺一样思考》(Think Like a胰腺)的作者。他以幽默和细节向我们展示了他的开明观点，即在泵中哪些特征是重要的，哪些是“无用的销售”。有许多选择-七个泵制造商，每个有几个模型-和小的变化可以使不同的控制。但是如何选择呢?

据沙伊纳说，泵在保修和支持、培训、电脑连接、易用性、背光以及为消化缓慢的食物延长批量输送方面差别不大。所有这些功能都是为了“竞争优势”而设计的，但沙伊纳说，它们实际上对用户影响不大。重要的是以下几点:

• 泵里的胰岛素够你用三天吗?不同的型号从176台到300台不等。

• 大剂量对你有效吗?不同的模型在剂量增量和最大剂量上有所不同。

• 夹方便吗?这比人们想象的更重要!

• 未使用的胰岛素(常被称为“机上胰岛素”)如何治疗?(顺便说一下，拥有“IOB”是我们最喜欢的“智能”泵的特点之一，它在2001年问世，可以为你做所有的计算……)

• 你会听到或感觉到警报吗?你可能需要做一次测试来弄清楚。

一个警告:在你做最后决定之前，不要把付款或保险信息交给销售代表。在他的文章中，Scheiner先生提供了各种泵的具体信息(Medtronic MiniMed, Animas, Cozmo, Insulet)，但他也鼓励你自己做研究，并提供了泵制造商的联系信息以及良好的泵评论网站。最后，他没有告诉我们他使用的是什么泵，而是解释说，任何泵对你来说都可能是好是坏，取决于它是否适合你的个人需求。“经过一番研究和深思熟虑，我选择穿在我身边的那只水泵不是别人，正是……”文章写到这里就结束了!

底线:当你选择胰岛素泵时，这篇文章将帮助你组织你的想法。