二甲双胍

这次会议于4月下旬在巴塞罗那举行，与会者是我们所见过的最强大的糖尿病会议成员之一。每个房间里都挤满了600人，真是人满为患!共有3000多名医生、研究人员和科学家参加了这次会议。以下是一些重要的建议，适用于糖尿病患者以及任何有患糖尿病风险的朋友或家人。

首先，几个定义:前体糖尿病和代谢综合征有什么区别?糖尿病前期是指血糖高于正常水平，但还没有高到可以算作糖尿病的程度。前驱糖尿病通常(虽然不总是)是糖尿病的前兆，所以患有前驱糖尿病的人患糖尿病的风险很高。诊断糖尿病前期有两种方法:首先，空腹血糖测试用于诊断空腹血糖受损(ifg -当你的血糖总是有点过高时)。其次，口服葡萄糖耐量测试用于诊断糖耐量受损(igt -当你吃完后血糖过高时)。虽然IFG和IGT经常同时出现，但许多人只有其中一种。在任何情况下，这两种情况都可以算作糖尿病前期。在这次会议上，我们听到“双前驱糖尿病”这个短语被用来描述患有这两种疾病的人。代谢综合征描述了几个危险因素(如高甘油三酯、低hdl -胆固醇、高血压和空腹血糖高)，它们经常同时出现，同时出现表明心血管疾病的高风险。根据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation)的数据，全球20-25%的成年人患有代谢综合征。患有代谢综合征的人可能患有糖尿病，反之亦然——两者都是心血管疾病的危险因素。 There are several different definitions of metabolic syndrome. Something called the NCEP-ATP III definition is used most often in the U.S., while the IDF definition is used more widely abroad.

肥胖是“万恶之源”——它推动了前驱糖尿病和代谢综合症的流行(更不用说糖尿病了!)内脏肥胖作为一个主要问题被广泛讨论。内脏脂肪是指身体内部的脂肪——靠近肝脏、肠道、胃和其他内脏器官——在这些部位会造成伤害。相比之下，皮下脂肪是位于皮肤下面的脂肪，是储存额外能量的健康方式。我们听到医生们一遍又一遍地强调测量腰围的重要性，他们一致认为，腰围是测量内脏脂肪、识别糖尿病和心血管疾病高危人群的最佳方法。IDF诊断代谢综合征的标准将高腰围作为主要危险因素。腰围的界限因种族而异:

• 欧洲、撒哈拉以南非洲、东地中海和中东(阿拉伯)民族男性≥94厘米(37英寸)，女性≥80厘米(~32英寸)
• 男性≥90厘米(~35英寸)，女性≥80厘米(~32英寸)，南亚、中国、日本和中南美民族
• 在美国，更常用的是NCEP-ATP III切口:男性≥102 cm(~40英寸)，女性≥88 cm(~34英寸)。然而，这个数字可能太高了，尤其是对亚裔个体而言。IDF的总统George Alberti爵士干巴巴地指出，尽管美国是如此多样化，但我们对每个人都只使用一种代谢综合征的定义。

如果你的腰围超过了你的种族界限，你可能患有代谢综合症，这会使你患心血管疾病的几率增加两倍，即使你已经患有糖尿病!种族是一个大问题。正如IDF标准所承认的，亚洲人和南亚人在体重指数(BMI -见)低得多的情况下容易患糖尿病和心血管疾病http://www.nhlbisupport.com/bmi/)和腰围分别比白种人和非洲人高。以色列国防军主席当选人Jean-Claude Mbanya博士也指出，非洲人患高血压的风险最高，其次是亚洲人，最后是白种人。

糖尿病前期是多方面的:空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)代表不同的疾病实体。IFG和IGT在不同民族人群中所占比例不同，两者重叠只是部分。IFG患者往往有肝脏胰岛素抵抗，这意味着即使他们的血液中有足够的葡萄糖，他们的肝脏也会继续产生葡萄糖。IGT患者往往有肌肉胰岛素抵抗，或肌肉细胞无法吸收葡萄糖，久坐不动的生活往往使情况恶化。这就是为什么IGT患者可能从锻炼中获益更多，而IFG患者可能从减少肝脏葡萄糖生成的治疗中获益，如二甲双胍或肠促胰岛素(Januvia或Byetta)。

肥胖是儿童和青少年日益严重的问题。我们了解到，你17岁时的身体质量指数(BMI)可以预测你在35岁左右时患糖尿病和心血管疾病的可能性。BMI超过21.5或23.2的青少年患病风险增加3到4倍(只有BMI超过25才算超重)。总的来说，在过去的几十年里，由腹部肥胖引起的代谢综合征在年轻人中急剧上升。例如，在过去的10年里，英国最胖的男孩阶层(腰围的90%)的脂肪增加了3倍，女孩是4倍。这是一个令人难以置信的变化速度，对我们来说，这是整个会议上最令人不安的一组数据。

那么我们能做些什么来防止前驱糖尿病变成糖尿病呢?生活方式干预是预防糖尿病的最佳方法，虽然它们应该是预防糖尿病的一线疗法，但二甲双胍和阿卡波糖等药物也对那些不能或不愿改变生活方式的人，或那些风险特别高的人有作用。对于空腹血糖受损(IFG)和/或葡萄糖耐量受损(IGT)的人…

• 生活方式干预包括改善饮食和增加体育活动。几项主要的糖尿病预防试验表明，这些改变可以将患糖尿病的风险降低近60%。我们听到许多发言者呼吁医生和政府更认真地对待生活方式干预。对这种方法的乐观态度与我们在美国糖尿病会议上听到的完全不同，在美国，饮食和锻炼通常被认为太难实施而不予考虑。当然，人们很难在生活中做出重大改变，但即使是微小的改变也会有所帮助。
• 二甲双胍(通用)目前，美国糖尿病协会建议患有“双前驱糖尿病”(IFG和IGT)的人服用该药物。该药物已被证明可将患糖尿病的风险降低约30%，而且是一种非常安全的药物——它被用于治疗糖尿病已有数十年。然而，它对许多患者造成胃肠道副作用。通过改变二甲双胍的剂量或服用的通用“品牌”二甲双胍，有可能避免其中一些问题。
• 阿卡波糖(拜耳的Glucophage)可以减少25%的糖尿病，但它也会导致胃肠道副作用——腹胀、腹泻等——在美国并不流行。目前，中国正在进行一项名为ACE的大型糖尿病预防试验，该试验有7000名患者，目的是更深入地研究阿卡波糖预防糖尿病的能力。我们会对结果很感兴趣的。
• Thiazolidinediones（俗称TZDS或Glitazones，Actos和Avandia）做得非常好，防止糖尿病 - 减少60％的风险风险，他们与生活方式干预相提并论 - 但由于它们的副作用，没有人推荐它们用于预防糖尿病患者：重量增益，液体保留和更高的心力衰竭风险。然而，他们已被广泛开定为糖尿病药物。
• 奥利司他(赛尼可(Xenical)，现在不需要处方就能买到，像阿里(Alli)一样，剂量更小)也能减少糖尿病——在一项主要试验中降低了37%——但它会导致非常不愉快的胃肠道副作用，如腹泻、肠胃胀气和油性便。奥利司他并没有被特别推荐用于糖尿病预防。

需要社会解决方案:“作为一个社会，我们面临着活动或不活动的选择，即健康或保健。城市和家庭应该成为我们的锻炼机器。”这句话来自建筑学教授Avi Friedman，强调了大规模变革的必要性。我们非常赞同我们应该鼓励城市生活，这迫使人们步行和更加活跃。现在的郊区是为驾驶而设计的。为了改变这种情况，我们需要社区内的商店、紧密相连的小游乐区、人行道和自行车道(比利时在整个社区都有方便租用的自行车，丹麦在整个社区都有免费自行车供使用)。我们应该引入有组织的社区体育活动，公共的城市花园，而不是装饰花园，并考虑社区，人们可以散步和见面。公共交通应该更容易使用，更吸引人。我们必须承认，我们非常喜欢这些解决方案，但认为它们非常难以鼓励和实施，但每年花在糖尿病上的920亿美元难道不值得吗?

¹根据这些标准，如果一个人有以下三种情况，他就会患上代谢综合征:腹部肥胖(男性腰围>40英寸，女性腰围>34英寸);高甘油三酯(甘油三酯水平>150 mg/dL);低HDL(“好”)胆固醇(男性<40 mg/dL或女性<50 mg/dL);高血压(>130/85 mm或记录使用抗高血压治疗);高空腹血糖(>110 mg/dL)。

6月下旬，diaTribe派我们的团队去芝加哥参加第67届美国糖尿病协会年度科学会议。简称为“ADA”，这是糖尿病领域规模最大的会议;今年，超过11000名研究人员、医生、教育工作者、护士、营养学家和其他专业人士聚集在一起，展示新的科学数据，听取临床思想领袖的意见，并总体上扩大了糖尿病的知识库。我们结束了为期五天的会议，虽然精疲力尽，但对糖尿病治疗方面正在进行的工作以及许多令人兴奋的新药和产品感到乐观，我们希望在未来几年内能够面世。请看下面的ADA珍珠!

泵、贴片和端口——用于2型胰岛素输送的新技术即将问世。

今年一个有趣的趋势是，大量小公司正在研究新的胰岛素输送技术，这些技术可能在未来几年内提供可负担得起的注射替代品。h-Patch是一种一次性用于2型胰岛素贴片泵，由Valeritas (www.Valeritas.com）;这种设备比传统的胰岛素泵使用起来更简单。每个h-Patch持续一天，一天之后就被丢弃。贴片注入固定的基础胰岛素，但也有能力提供额外单位的膳食需要。我们认为这项技术有潜力使2型糖尿病患者更容易接受基础胰岛素治疗，尽管它不适合1型糖尿病患者，因为每个泵使用的是患者无法改变的标准基础率。或者，胰岛素端口是另一种避免注射的方法;这类似于用于胰岛素泵的输液器，无需每天进行多次注射;患者只需要每隔几天在皮肤上穿刺一次，就可以换端口了。我们相信这也会对有兴趣使用Symlin的患者非常有用(参见我们的学习曲线在谩骂＃3)来降低餐后血糖水平，但又不想每天多打几针。

文迪雅怎么办?一个专家小组参与了讨论．

四千多名医生挤进一个巨大的礼堂，聆听克利夫兰诊所心脏病专家史蒂文·尼森博士的演讲。尼森博士是引发文迪雅争议的那篇论文的原作者。正如读者可能在通俗报刊上看到的，这篇论文表明，文迪雅，一种常用来治疗2型糖尿病的胰岛素增敏剂，会增加43%的心脏病发作风险。本次研讨会的其他专家包括英国著名研究员Philip Home博士;约翰·巴斯博士，美国糖尿病协会备受尊敬的主席;哈佛医学院的大卫·内森博士;托马斯·杰斐逊大学的巴里·戈德斯坦博士;以及美国糖尿病协会的理查德·卡恩博士。专家组无法回答文迪雅是否真的有害的问题——我们只是没有严格的临床试验证据来决定是这样还是那样-但卡恩博士确实向他的同事们提出了一个由三部分组成的非常有趣的问题:“你会怎么处理1)没有服用文迪雅的病人，2)服用文迪雅血糖控制良好的病人，3)服用文迪雅血糖控制不好的病人?”巴斯博士领导小组成员建议:1)还没有服用文迪雅的人应该开始使用多种可选药物中的一种，2)服用此药效果良好的人应该继续服用此药，直到我们了解更多情况。3)服用文迪雅效果不佳的人应该评估是否加强治疗，并可能停止用药。

FDA小组于7月30日开会讨论这一争议，并于8月14日对文迪雅和爱可拓发出了黑盒警告，爱可拓是同一类药物(称为噻唑拉二酮类)。警告强调，这些药物可能导致或加剧心力衰竭，特别是在某些患者群体中。然而，这两种药物将继续在市场上销售——这一警告并没有解决尼森博士最初提出的心脏病发作风险问题。我们相信所有的病人都应该确保他们的医疗团队关注“安全第一”——如果你最近没有，我们鼓励你“检查”你的医疗团队，以确保你在最佳的治疗。如果你的糖化血红蛋白超过7,你的治疗并没有改变在超过六个月,你的医生或教育家可能希望优化你的程序——他们将最好的判断,但一如既往地,是非常重要的你追随自己的进步和管理你的糖尿病最好的你的能力。

连续血糖监测(CGM)的新范式:在不增加低血糖的情况下改善A1c。

今年公布的最重要的试验之一是STAR 1研究，这是第一个比较连续葡萄糖传感器增强泵治疗与不含CGM的传统胰岛素泵治疗的随机对照试验。来自华盛顿大学的Irl Hirsch博士在一个挤满了1000多名专业人士的礼堂里做了一场轻快的演讲。该试验纳入了138名1型糖尿病成人和青少年;所有人都已经在使用胰岛素泵。这些参与者被随机分为两组。其中一人开始佩戴美敦力公司的Paradigm 522/722泵，该泵可与实时CGM传感器一起使用。连续的血糖数据实时显示在泵屏幕上。另一组使用Paradigm 715智能泵，这是一种不含CGM的标准胰岛素泵。6个月后，两组患者的糖化血红蛋白均从8.5%降至7.8%，但只有CGM组能够在没有低血糖增加的情况下做到这一点。

弗吉尼亚大学的数学家Boris Kovatchev博士很好地总结了这一发现，他说，我们应该把CGM的主要好处看作是降低低血糖的能力;这反过来又允许患者加强治疗，降低A1c和长期并发症。然而，我们注意到，令所有人吃惊的是，星际1中有更严重的低血糖发作CGM组比对照组(11比3)。如果你的医生可能会注意到这个或否则似乎缺乏热情的研究结果——这是关键知道赫希博士认为这个结果独特的问题发生在一个网站而不是学习to the use of CGM itself. STAR 1 was the first of three major trials that Medtronic is sponsoring to show the benefits of continuous glucose monitoring. The trial was at least in part intended as a ‘practice’ study to help the research investigators prepare for the current STAR 3 trial.STAR 3是美敦力CGM试验中规模最大的一项——为期一年的试验最近扩大到550名患者——也可能是帮助说服保险公司为CGM支付费用的最重要的一项．与STAR 1不同，它将比较传感器增强治疗与由手指葡萄糖值引导的多次每日注射胰岛素(MDI)——它是与MDI而不是“标准”泵治疗，因为MDI仍然是大多数1型患者服用胰岛素的方式。

对于那些希望减少注射的Byetta爱好者来说，下一代肠促胰岛素疗法即将问世。

Byetta(艾塞那肽，Amylin/Lilly公司生产)所属的GLP-1类大药物将是liraglutide(诺和诺德公司生产)和Byetta LAR (Amylin/Lilly公司生产)，Byetta LAR代表Byetta长效释放。这两款产品预计将在2009年左右上市，请参阅本期《我们正在阅读的东西》，了解更多关于它们如何工作的细节。Liraglutide将使用细针每日注射一次，而Byetta LAR将使用稍宽的针每周注射一次。就在ADA今年开始之前，诺和诺德公司公布了利拉鲁肽一项为期六个月的大型试验的一些有趣数据。在这项试验中，在使用二甲双胍和/或磺脲类药物无法达到A1c目标的患者中，利拉鲁肽的A1c下降幅度比Lantus胰岛素高0.2%。二甲双胍和磺酰脲类等口服药物很少能使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平维持在几年以上，之后就需要进行胰岛素治疗。然而，在未来，口服药物不再有反应的患者在使用胰岛素之前，可能会尝试使用像Byetta或liraglutide这样的GLP-1药物。

与导致体重增加的胰岛素不同，GLP-1药物与体重减轻有关，尽管每个人的实际体重变化量差异很大。ADA主席John buss博士展示了新的数据，显示在最初的3期Byetta试验中，继续服用Byetta 3年以上的患者体重继续下降，并保持了与Byetta治疗6个月后相同的A1c下降。Amylin/Lilly表示，他们希望公布正在进行的Byetta LAR 3期研究的结果，届时我们将向您更新!

为什么Janumet可能比Januvia好。

这两种药物的生产商默克公司的研究人员提供了一些有趣的数据，表明二甲双胍和Januvia(西格列汀)可能具有协同作用机制。Januvia属于DPP-4抑制剂类药物，通过抑制分解GLP-1的DPP-4酶的作用而发挥作用。其最终结果是，它的工作原理是将血液中活跃的GLP-1水平提高约两倍(Byetta有效地提高了GLP-1水平，这就是为什么它产生的效果与Januvia不同)。二甲双胍是市场上最古老的糖尿病药物之一，但其作用机制仍是一个谜。今年，研究人员发现二甲双胍也使血液中GLP-1的水平提高了大约两倍，但尽管Januvia致力于防止活性GLP-1的分解，二甲双胍似乎增加了GLP-1的总量。因此，当同时服用(即Janumet)时，这两种药物对GLP-1产生了叠加效应，使其水平提高了约四倍。这也许可以解释为什么Janumet比二甲双胍或Januvia单独产生更强劲的A1c下降。美国糖尿病协会推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，其次是磺酰脲类药物(仿制药)、噻唑烷二酮类药物(艾可图或文迪雅)或基础胰岛素(Lantus或Levemir)。在提出建议时，Januvia还没有得到FDA的批准，但这些新数据表明，对于单独使用二甲双胍无法达到A1c目标的患者，Januvia与二甲双胍联合用药可能不是一个坏主意。

没有人能避免高血糖，尤其是在怀孕期间。

HAPO研究的结果对糖尿病患者和非糖尿病患者都是令人担忧的。HAPO是第一个对无糖尿病孕妇进行大范围调查的研究。研究人员发现，当血糖值增加时，风险并没有临界值。换句话说，空腹血糖值在75毫克/分升到100毫克/分升之间的妇女显示出血糖水平与不良妊娠结局之间的线性关系(注意100毫克/分升是糖尿病前期的临界值，126毫克/分升是糖尿病的临界值)。这些结果包括婴儿大于胎龄(LFGA)的可能性、原发性剖腹产率、新生儿低血糖和异常高水平的胰岛素生成。这些发现提醒我们，我们都应该努力让血糖水平尽可能接近正常，甚至在我们达到前驱糖尿病和糖尿病的诊断临界值之前;在某种程度上，这些临界值只是任意的值——尤其是在怀孕期间。

血液中葡萄糖过多?让肾脏休息一下帮助解决问题。

这正是研究人员正在开发一种名为SGLT-2抑制剂的新药的目标。肾脏最大的工作是从血液中过滤毒素。在此过程中，一定量的葡萄糖从血液中泄漏出来，进入滤液，最终成为尿液。宝贵的能量通常不会以这种方式流失的原因是SGLT-2蛋白不知疲倦地工作，将泄漏的葡萄糖泵回血液。SGLT-2抑制剂可以防止这种情况发生。研究人员表示，这些药物可以刺激尿液中每天多达80克葡萄糖的流失，或约300卡路里的糖。在这个过程中，它们可以降低高血糖，甚至可能促进减肥。包括百时美施贵宝/阿斯利康(AstraZeneca)和葛兰素史克(GlaxoSmithKline)在内的几家公司正在研究这类药物。所有候选分子仍处于开发的中期阶段，但我们希望在未来几年了解更多关于这类。警告:糖尿，或尿液中的葡萄糖，实际上是极度高血糖的副作用之一，是导致多尿症(尿频，包括半夜)和尿道感染的原因，这从来不是一个令人愉快的状况。 It is not clear yet if SGLT-2 inhibitors would increase the frequency of urination and infections, but if so these drugs could turn out to be more trouble than they’re worth.

你认为血糖值和糖化血红蛋白之间的关系令人困惑吗?你并不孤单。

我们一直认为，糖尿病的日常管理使用手指测量血糖值(以毫克/分升为单位)有点疯狂，但我们每季度的糖尿病报告卡显示的是A1c值。如果我的糖化血红蛋白是7%那么我的平均血糖是多少呢?目前正在进行一项国际试验，以准确回答这个问题。在过去，没有办法真正发现平均血糖(MBG)与糖化血红蛋白之间的关系，因为没有办法根据一天几根手指来计算平均血糖。然而，目前的试验利用连续血糖监测技术监测志愿者的血糖值长达数月。这项试验的最终结果将于9月在阿姆斯特丹公布。然而，今年在ADA，哈佛大学内分泌学家大卫·内森博士透露，初步分析显示A1c和MBG之间存在良好的相关性。这是很重要的，因为如果不同个体之间在MBG和A1c的关系上有太多的可变性，那么就不可能从一个单位转换到另一个单位。事实上，有一项运动正在进行中，要求实验室在未来报告MBG值和A1c值。我们无法预测这种变化会以多快的速度发生，但在未来几年内，当你进行季度体检时，你可能会看到在A1c值旁边可以识别出的平均血糖值。 (If you have not had a quarterly checkup in awhile – please pick up the phone now and make an appointment!)

基因发现正推动我们走向个性化医疗。

关于今年ADA的糖尿病遗传学有几次谈判。似乎如今遗传学家正在新发现的基因上发表与2型糖尿病有关的新发现基因每隔几周。然而，糖尿病涉及的个体基因往往只有对风险的微妙影响，约为10-20％。即使是最强烈的相关基因，称为TCF7L2，也与糖尿病风险增加37％。在聚集体中，所有这些基因都确实有助于预测个人对开发糖尿病的易感性，但它们在诊所有多有用？事实证明，不是 - 至少现在。这可能是一件好事 - 如果2型糖尿病是完全遗传的，我们也不会希望预防它，即使我们可以使用遗传测试，亨廷顿疾病的情况如此。然而，由于基因测序的技术改善，基因引导药物可能变得越来越普遍。2002年，人类基因组的基本遗传筛网花费数百万美元。这些屏幕称为单倍型图，或HAP-MAP，它们选择性地查看常见的单核苷酸多态性（SNP），从人与人的人不同的DNA。 However, hap-map costs have been declining exponentially every year, to the point where genetic screens will be used routinely in our medical care to predict who will respond best to which diets, drugs, and other therapies, as well as which treatments to avoid. Instead of finding out what works for each patient through trial and error, doctors could refer simply to a lab test to pick out the best course of treatment.

和往常一样，今年8月在圣路易斯举行的AADE极具教育意义。我们向组织者致敬，感谢他们聚集了一群令人惊叹的演讲者，尤其是参加人数众多的一般性会议，为为期四天的深刻见解奠定了基调。

我们赞赏前阿肯色州州长麦克·赫卡比(Mike Huckabee)在治疗糖尿病和肥胖症方面的倡议，但我们认为他也应该直接倡导政府法案。赫卡比先生认为,政府不会做任何事,直到从公众大规模宣传,但我们认为它有一个双向的过程,患者必须提倡,政府将不得不采取行动,并将双方的(不幸的是)是一个渐进的过程。在我们看来，政府应该更加努力地改革食品补贴，例如对水果和蔬菜的补贴。它还可以更积极主动地帮助企业和保险公司认识到，如果他们投资于预防保健，他们将更有效率，并在长期(医疗成本)支付更少。

“我们没有医疗保健系统，我们有医疗保健系统。”我们有健康危机，这导致了健康危机，而不是相反。由于我们没有注重预防，80%的医疗支出都花在了可预防的慢性疾病上，而这些疾病主要是由暴饮暴食、缺乏锻炼和吸烟引起的。我们花在医疗保健上的GDP比其他任何国家都多:17%，而瑞士是10.5%，大多数欧洲国家是9.5%，而且还在下降。

值得注意的是，泵和CGM专家Bruce Bode博士说，保险公司很可能要等看到与低血糖有关的车祸和昏迷后，才会认真考虑对连续血糖传感器的赔偿。他补充说，并不是每个人仅仅通过使用CGM设备就显示出显著的改善。STAR 1试验表明，在A1c百分比已经低于8%的患者中，效果最好。此外，他正在进行的一项研究的初步结果表明，为了维持A1c的改善，需要继续使用传感器。这是有道理的——我们也知道，看CGM设备最频繁的人做得最好——这也是有道理的!如果你仔细观察，你更有可能做出改变，当然，特别是如果你在进行泵治疗，如果你频繁地做小的改变，就可能避免更大的改变，使大的改变不太必要。

如果你有2型糖尿病，你的糖化血红蛋白高于8%，Leahy医生说，你需要胰岛素，如果你服用它，你会感觉更好!来自佛蒙特大学(University of Vermont)的著名内分泌学家莱希博士(Dr. Leahy)表示，胰岛素现在与美国糖尿病协会(ADA)指南中的二线治疗方法处于同一条线上，这很好。当他说人们需要更早地注射胰岛素时，赢得了掌声。他说，初级保健医生(PCPs)知道如何给人们注射基础胰岛素是非常重要的。”他说，“我们人数不够，很多人将需要它。”Leahy博士说，他希望改变阶梯式治疗，第一阶段是一到两种口服药物，第二阶段是基础胰岛素，第三阶段是基础胰岛素加上最大一餐的另一剂胰岛素。Leahy博士也是Symlin的“忠实信徒”，这是一种抗高血糖药物，据报道也有助于1型糖尿病和胰岛素依赖型糖尿病的减肥。和往常一样，在改变治疗方法之前要和你的医生谈谈。

莱希医生说他经常给pcp讲课。为了回应这个提示，“我启动胰岛素最大的问题是:”pcp的第一个答案总是:“我的病人不会做”(其他选项是，“不知道该做什么”，“没有足够的时间或支持人员，”和“害怕体重增加或低血糖”)。pcp说，他们的病人提到的主要问题是害怕注射。然而，只有不到50%的pcp曾经(“在他们的一生中”)在办公室注射过生理盐水。“他们不知道这些事情，这令人生畏。”我们个人认为，“医生抗性”可能和“病人抗性”一样大，甚至更大，特别是因为一些医生认为他们没有时间教胰岛素，因为教育的报销率几乎为零!

在几乎坐满的大厅里，埃默里大学备受尊敬的詹姆斯·加文(James Gavin)博士发表了一篇广受欢迎的演讲，内容是美国不同种族之间的糖尿病结果差异。非洲裔美国人患糖尿病的可能性是白人的1.8倍(约13%的非洲裔美国人患有糖尿病)，下肢截肢的风险是白人的3-5倍，心脏病、肾病和过早死亡的风险也更高。与白人相比，少数民族家庭血糖检测的频率较低，胰岛素强化治疗的使用也较少。解决方案包括文化上适当的项目——不应该被“轻视”——这些项目在经济上是可行的，在少数群体中使用更积极的胰岛素和联合治疗。

种族之间确实存在遗传差异，但在高风险少数群体中流行的主要是环境驱动的。我们的基因在过去30年里没有改变，但糖尿病却增加了两倍。改善结果存在许多障碍:对这一疾病及其后果的认识不足、对病人教育的机会不足、诊断延误、生活在弱势社区、对医疗专业人员的不信任、未能及早积极治疗，以及需要提供者采取复杂的医疗干预措施(这意味着更多的时间和资源)。

我们需要对少数民族进行特别积极的治疗。Gavin博士指出，专家全国少数民族质量论坛(National Minority Quality Forum)建议，鉴于少数民族发病较早，更需要尝试改变疾病的自然史，并在早期联合治疗和胰岛素治疗中使用更强化的治疗。他强调，国家糖尿病教育方案(NDEP)正在努力传播有关糖尿病的信息，并鼓励保健提供者使用和介绍其患者使用其资源。

惊人的糖尿病倡导者弗朗辛·考夫曼博士(洛杉矶儿童医院)区分了1型、2型和年轻期发病糖尿病(MODY)。在儿童中，大约90%的糖尿病是1型，不到10%是2型，只有一小部分(1- 3%)是MODY。一般来说，2型糖尿病和单基因(由单个基因突变引起)糖尿病属于青春期后疾病，尽管最近这两种疾病的青春期前病例数量都有了很大的增加。在超重的青少年中很难区分1型和2型糖尿病。基因检测在商业上是可行的，并且应该考虑任何符合MODY糖尿病特征的儿童——白种人，不肥胖，没有黑棘皮病，一种常见于颈后或其他身体皱褶的皮肤色素沉着。

青春期会增加胰岛素抵抗，即使是正常体重的儿童。大多数儿童在青春期胰岛素需求量增加30%。迄今为止，17.1%的儿童(2-17岁)肥胖，其中许多人在青春期前就已经有高胰岛素抵抗;这是通往2型糖尿病的捷径。患有糖尿病的女孩和男孩的比例约为1.7比1。

Kaufman博士讨论了1岁的情况，他们获得体重和发展类型2。这种情况越来越普遍，考夫曼医生建议在这种情况下应该考虑使用二甲双胍。在一项关于1型糖尿病的研究中，二甲双胍使A1cs降低了0.6%，胰岛素用量减少了约20%。在另一项研究中，二甲双胍也有类似的好处，还能显著减轻体重，降低低密度脂蛋白胆固醇。需要更多的研究来研究1型糖尿病的二甲双胍治疗。

德克萨斯大学公共卫生学院的桑切斯博士做了一个有趣的演讲，他谈到了医疗改革和卫生知识普及的必要性，特别是在少数群体中。他呼吁更好地整合公共卫生和医疗保健，更好地优先考虑和补偿最有效地优化健康的干预措施。他经常被来自1500多名观众的热烈掌声打断。他强调了医疗改革的必要性，以建立以病人为中心、以初级保健为基础、以预防为重点和以社区为导向的干预措施。他强调有必要更好地整合公共卫生和医疗保健，因为病人在医生办公室的时间很少，而在"挣钱、学习、购物、说谎、祈祷和玩耍"的地方却有很多时间。

医疗保健行业需要重新审视其优先事项。在赞扬科学研究价值的同时，桑切斯博士指出，让人们戒烟可能是治疗糖尿病更直接有效的工具，而不是扩展研究“β受体阻滞剂”。他指出，如果将生物医学研究的资源转移到教育上，糖尿病患者将处于更好的位置来控制他们的疾病或完全避免它。他引用的数据显示，二甲双胍每质量调整生命年(QALY)花费31,300美元，而生活方式干预每QALY花费1,100美元。

妊娠期间，空腹血糖应低于96 mg/dL (5.3 mmol)，餐后2小时血糖(PPG) <140 mg/dL (7.8 mmol)，夜间血糖65-135 mg/dL (3.6 - 7.5 mmol)。理想情况下，在怀孕前，A1cs应该降低到尽可能接近正常的水平——怀孕专家洛伊斯·约瓦诺维奇建议低于5.5%。如果可能的话，锻炼仍然是整个孕期控制血糖的重要部分。酮症酸中毒(极度高血糖)可在妊娠期间迅速发生，且血糖水平较低。在怀孕的前三个月，孕吐和食物不耐受通常会导致所谓的“母亲低血糖”。在妊娠中期和晚期，由于许多妊娠相关激素的高水平，胰岛素抗性增加，患者需要更多的胰岛素，甚至可能是孕前所需胰岛素的三倍或更多。在怀孕后，胰岛素需求下降到正常水平或低于正常水平，尽管护理也会导致比平时更大的血糖变化。

胰岛素是2型糖尿病患者怀孕的“金标准”。一般不建议在怀孕期间使用口服药物。目前还没有关于怀孕期间的Apidra, Lantus或Levemir的研究。一些研究发现，胰岛素和格列本脲在任何给定的空腹血糖水平上都同样有效。第五届妊娠期糖尿病国际研讨会最近发表的建议建议格列本脲是妊娠期糖尿病妇女药物营养治疗和体育活动的一个有用的辅助(额外治疗)。格列本脲在肥胖患者或妊娠早期有明显高血糖的患者中可能不太成功。同一个国际组织不推荐二甲双胍、Byetta或Symlin用于孕期糖尿病的治疗，因为还没有试验来确定其安全性。

很容易列出四种或更多的便宜和安全的药物，病人应该每天服用-问问你的医疗团队，每天服用以下药物是否适合你:阿司匹林，一种治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂，每天服用他汀类药物(可能，但不是绝对)，以及抗氧化剂。切换到一个完全不同的类别，听起来我们将会在未来的文献中看到更多关于鱼油的东西，这是我们应该和我们的医生或教育工作者谈论的东西。

Mike Huckabee也指出:改变是可能的，但需要一代人的时间。我们需要首先通过意识来改变态度，然后改变环境，比如学校有更好的零食，人行道，至少在某些时候关闭自动扶梯!行动阶段是指一旦新的行为规范就位，我们就会制定法律。请注意，这是在社会变革之后发生的——我们不能主动立法，否则这将是一场关于个人权利的斗争。“全民覆盖不像全民健康那样重要，”他说。“如果我们愿意，我们可以实现全民覆盖，但最重要的改变是改变文化。”解决办法并不像法律那样简单，比如管理学校的食品——不过，他补充说，这些都是很好的目标(他曾与克林顿总统合作，让含糖软饮料从学校食堂消失)。