噻唑烷二酮类)

这次会议于4月下旬在巴塞罗那举行，与会者是我们所见过的最强大的糖尿病会议成员之一。每个房间里都挤满了600人，真是人满为患!共有3000多名医生、研究人员和科学家参加了这次会议。以下是一些重要的建议，适用于糖尿病患者以及任何有患糖尿病风险的朋友或家人。

首先，几个定义:前体糖尿病和代谢综合征有什么区别?糖尿病前期是指血糖高于正常水平，但还没有高到可以算作糖尿病的程度。前驱糖尿病通常(虽然不总是)是糖尿病的前兆，所以患有前驱糖尿病的人患糖尿病的风险很高。诊断糖尿病前期有两种方法:首先，空腹血糖测试用于诊断空腹血糖受损(ifg -当你的血糖总是有点过高时)。其次，口服葡萄糖耐量测试用于诊断糖耐量受损(igt -当你吃完后血糖过高时)。虽然IFG和IGT经常同时出现，但许多人只有其中一种。在任何情况下，这两种情况都可以算作糖尿病前期。在这次会议上，我们听到“双前驱糖尿病”这个短语被用来描述患有这两种疾病的人。代谢综合征描述了几个危险因素(如高甘油三酯、低hdl -胆固醇、高血压和空腹血糖高)，它们经常同时出现，同时出现表明心血管疾病的高风险。根据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation)的数据，全球20-25%的成年人患有代谢综合征。患有代谢综合征的人可能患有糖尿病，反之亦然——两者都是心血管疾病的危险因素。 There are several different definitions of metabolic syndrome. Something called the NCEP-ATP III definition is used most often in the U.S., while the IDF definition is used more widely abroad.

肥胖是“万恶之源”——它推动了前驱糖尿病和代谢综合症的流行(更不用说糖尿病了!)内脏肥胖作为一个主要问题被广泛讨论。内脏脂肪是指身体内部的脂肪——靠近肝脏、肠道、胃和其他内脏器官——在这些部位会造成伤害。相比之下，皮下脂肪是位于皮肤下面的脂肪，是储存额外能量的健康方式。我们听到医生们一遍又一遍地强调测量腰围的重要性，他们一致认为，腰围是测量内脏脂肪、识别糖尿病和心血管疾病高危人群的最佳方法。IDF诊断代谢综合征的标准将高腰围作为主要危险因素。腰围的界限因种族而异:

• 欧洲、撒哈拉以南非洲、东地中海和中东(阿拉伯)民族男性≥94厘米(37英寸)，女性≥80厘米(~32英寸)
• 男性≥90厘米(~35英寸)，女性≥80厘米(~32英寸)，南亚、中国、日本和中南美民族
• 在美国，NCEP-ATP III截止线更常用：≥102厘米（约40英寸），适用于男性和女性≥女性88厘米（约34英寸）。然而，这可能太高了，特别是对于亚裔个人。IDF主席乔治·阿尔贝蒂爵士（Sir George Alberti）冷淡地指出，尽管美国的情况如此复杂，但我们对每个人都只使用一个代谢综合征的定义。

如果你的腰围超过了你的种族界限，你可能患有代谢综合症，这会使你患心血管疾病的几率增加两倍，即使你已经患有糖尿病!种族是一个大问题。正如IDF标准所承认的，亚洲人和南亚人在体重指数(BMI -见)低得多的情况下容易患糖尿病和心血管疾病http://www.nhlbisupport.com/bmi/)和腰围分别比白种人和非洲人高。以色列国防军主席当选人Jean-Claude Mbanya博士也指出，非洲人患高血压的风险最高，其次是亚洲人，最后是白种人。

糖尿病前期是多方面的:空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)代表不同的疾病实体。IFG和IGT在不同民族人群中所占比例不同，两者重叠只是部分。IFG患者往往有肝脏胰岛素抵抗，这意味着即使他们的血液中有足够的葡萄糖，他们的肝脏也会继续产生葡萄糖。IGT患者往往有肌肉胰岛素抵抗，或肌肉细胞无法吸收葡萄糖，久坐不动的生活往往使情况恶化。这就是为什么IGT患者可能从锻炼中获益更多，而IFG患者可能从减少肝脏葡萄糖生成的治疗中获益，如二甲双胍或肠促胰岛素(Januvia或Byetta)。

肥胖是儿童和青少年日益严重的问题。我们了解到，你17岁时的身体质量指数(BMI)可以预测你在35岁左右时患糖尿病和心血管疾病的可能性。BMI超过21.5或23.2的青少年患病风险增加3到4倍(只有BMI超过25才算超重)。总的来说，在过去的几十年里，由腹部肥胖引起的代谢综合征在年轻人中急剧上升。例如，在过去的10年里，英国最胖的男孩阶层(腰围的90%)的脂肪增加了3倍，女孩是4倍。这是一个令人难以置信的变化速度，对我们来说，这是整个会议上最令人不安的一组数据。

那么，我们能做些什么来防止糖尿病前期患者患上糖尿病呢？生活方式干预是预防糖尿病的最佳方法，虽然它们应该是预防糖尿病的一线疗法，但二甲双胍和阿卡波糖等药物也对那些不能或不愿改变生活方式的人，或那些风险特别高的人有作用。对于空腹血糖受损(IFG)和/或葡萄糖耐量受损(IGT)的人…

• 生活方式干预包括改善饮食和增加体育活动。几项主要的糖尿病预防试验表明，这些改变可以将患糖尿病的风险降低近60%。我们听到许多发言者呼吁医生和政府更认真地对待生活方式干预。对这种方法的乐观态度与我们在美国糖尿病会议上听到的完全不同，在美国，饮食和锻炼通常被认为太难实施而不予考虑。当然，人们很难在生活中做出重大改变，但即使是微小的改变也会有所帮助。
• 二甲双胍（通用）目前，美国糖尿病协会建议患有“双前驱糖尿病”(IFG和IGT)的人服用该药物。该药物已被证明可将患糖尿病的风险降低约30%，而且是一种非常安全的药物——它被用于治疗糖尿病已有数十年。然而，它对许多患者造成胃肠道副作用。通过改变二甲双胍的剂量或服用的通用“品牌”二甲双胍，有可能避免其中一些问题。
• 阿卡波糖(拜耳的Glucophage)可以减少25%的糖尿病，但它也会导致胃肠道副作用——腹胀、腹泻等——在美国并不流行。目前，中国正在进行一项名为ACE的大型糖尿病预防试验，该试验有7000名患者，目的是更深入地研究阿卡波糖预防糖尿病的能力。我们会对结果很感兴趣的。
• Thiazolidinediones(俗称服用tzd或glitazones,匹格列酮和文迪雅)做一个很好预防糖尿病的风险降低60%,它们与生活方式干预糖尿病预防,但没有人建议他们因为他们的副作用:体重增加,液体潴留和心力衰竭的风险更高。然而，它们被广泛用作糖尿病药物。
• 奥利司他（赛尼可，现在作为Alli无需处方即可获得较低剂量）也可以减少糖尿病——在一项主要试验中减少37%——但它会引起非常不愉快的胃肠道副作用，如腹泻、肠胃胀气和油性大便。奥利司他并不是特别推荐用于糖尿病预防。

需要社会解决方案:“作为一个社会，我们面临着活动或不活动的选择，即健康或保健。城市和家庭应该成为我们的锻炼机器。”这句话来自建筑学教授Avi Friedman，强调了大规模变革的必要性。我们非常赞同我们应该鼓励城市生活，这迫使人们步行和更加活跃。现在的郊区是为驾驶而设计的。为了改变这种情况，我们需要社区内的商店、紧密相连的小游乐区、人行道和自行车道(比利时在整个社区都有方便租用的自行车，丹麦在整个社区都有免费自行车供使用)。我们应该引入有组织的社区体育活动，公共的城市花园，而不是装饰花园，并考虑社区，人们可以散步和见面。公共交通应该更容易使用，更吸引人。我们必须承认，我们非常喜欢这些解决方案，但认为它们非常难以鼓励和实施，但每年花在糖尿病上的920亿美元难道不值得吗?

¹根据这些标准，如果一个人有以下三种情况，他就会患上代谢综合征:腹部肥胖(男性腰围>40英寸，女性腰围>34英寸);高甘油三酯(甘油三酯水平>150 mg/dL);低HDL(“好”)胆固醇(男性<40 mg/dL或女性<50 mg/dL);高血压(>130/85 mm或记录使用抗高血压治疗);高空腹血糖(>110 mg/dL)。

6月下旬，diaTribe派我们的团队去芝加哥参加第67届美国糖尿病协会年度科学会议。简称为“ADA”，这是糖尿病领域规模最大的会议;今年，超过11000名研究人员、医生、教育工作者、护士、营养学家和其他专业人士聚集在一起，展示新的科学数据，听取临床思想领袖的意见，并总体上扩大了糖尿病的知识库。我们结束了为期五天的会议，虽然精疲力尽，但对糖尿病治疗方面正在进行的工作以及许多令人兴奋的新药和产品感到乐观，我们希望在未来几年内能够面世。请看下面的ADA珍珠!

泵、贴片和端口——用于2型胰岛素输送的新技术即将问世。

今年一个有趣的趋势是，大量小公司正在研究新的胰岛素输送技术，这些技术可能在未来几年内提供可负担得起的注射替代品。h-Patch是一种一次性用于2型胰岛素贴片泵，由Valeritas (www.Valeritas.com）;这种设备比传统的胰岛素泵使用起来更简单。每个h-Patch持续一天，一天之后就被丢弃。贴片注入固定的基础胰岛素，但也有能力提供额外单位的膳食需要。我们认为这项技术有潜力使2型糖尿病患者更容易接受基础胰岛素治疗，尽管它不适合1型糖尿病患者，因为每个泵使用的是患者无法改变的标准基础率。或者，胰岛素端口是另一种避免注射的方法;这类似于用于胰岛素泵的输液器，无需每天进行多次注射;患者只需要每隔几天在皮肤上穿刺一次，就可以换端口了。我们相信这也会对有兴趣使用Symlin的患者非常有用(参见我们的学习曲线在抨击＃３)来降低餐后血糖水平，但又不想每天多打几针。

文迪雅怎么办?一个专家小组参与了讨论。

四千多名医生挤进一个巨大的礼堂，聆听克利夫兰诊所心脏病专家史蒂文·尼森博士的演讲。尼森博士是引发文迪雅争议的那篇论文的原作者。正如读者可能在通俗报刊上看到的，这篇论文表明，文迪雅，一种常用来治疗2型糖尿病的胰岛素增敏剂，会增加43%的心脏病发作风险。本次研讨会的其他专家包括英国著名研究员Philip Home博士;约翰·巴斯博士，美国糖尿病协会备受尊敬的主席;哈佛医学院的大卫·内森博士;托马斯·杰斐逊大学的巴里·戈德斯坦博士;以及美国糖尿病协会的理查德·卡恩博士。专家组无法回答文迪雅是否真的有害的问题——我们只是没有严格的临床试验证据来决定是这样还是那样-但卡恩博士确实向他的同事们提出了一个由三部分组成的非常有趣的问题:“你会怎么处理1)没有服用文迪雅的病人，2)服用文迪雅血糖控制良好的病人，3)服用文迪雅血糖控制不好的病人?”巴斯博士领导小组成员建议:1)还没有服用文迪雅的人应该开始使用多种可选药物中的一种，2)服用此药效果良好的人应该继续服用此药，直到我们了解更多情况。3)服用文迪雅效果不佳的人应该评估是否加强治疗，并可能停止用药。

FDA小组于7月30日开会讨论这一争议，并于8月14日对文迪雅和爱可拓发出了黑盒警告，爱可拓是同一类药物(称为噻唑拉二酮类)。警告强调，这些药物可能导致或加剧心力衰竭，特别是在某些患者群体中。然而，这两种药物将继续在市场上销售——这一警告并没有解决尼森博士最初提出的心脏病发作风险问题。我们相信所有的病人都应该确保他们的医疗团队关注“安全第一”——如果你最近没有，我们鼓励你“检查”你的医疗团队，以确保你在最佳的治疗。如果你的糖化血红蛋白超过7,你的治疗并没有改变在超过六个月,你的医生或教育家可能希望优化你的程序——他们将最好的判断,但一如既往地,是非常重要的你追随自己的进步和管理你的糖尿病最好的你的能力。

连续血糖监测(CGM)的新范式:在不增加低血糖的情况下改善A1c。

今年公布的最重要的试验之一是STAR 1研究，这是第一个比较连续葡萄糖传感器增强泵治疗与不含CGM的传统胰岛素泵治疗的随机对照试验。来自华盛顿大学的Irl Hirsch博士在一个挤满了1000多名专业人士的礼堂里做了一场轻快的演讲。该试验纳入了138名1型糖尿病成人和青少年;所有人都已经在使用胰岛素泵。这些参与者被随机分为两组。其中一人开始佩戴美敦力公司的Paradigm 522/722泵，该泵可与实时CGM传感器一起使用。连续的血糖数据实时显示在泵屏幕上。另一组使用Paradigm 715智能泵，这是一种不含CGM的标准胰岛素泵。6个月后，两组患者的糖化血红蛋白均从8.5%降至7.8%，但只有CGM组能够在没有低血糖增加的情况下做到这一点。

弗吉尼亚大学数学博士博士·克维奇博士在说我们应该将CGM的主要益处视为减少低血糖症的能力时，博士·科沃特博士很好地总结了这一发现;这反过来使患者能够加剧治疗并降低A1C和长期并发症。然而，我们注意到，对于每个人的惊喜，在明星1中，CGM组实际上有更多的严重低血糖症，而不是对照组（11节）。如果您的医生可能会注意到这一点或者似乎是唯一的关于研究结果的情况 - 这是知道Hirsch博士的关键归因于其中一个研究网站而不是使用CGM本身的独特问题。明星1是梅德尔彻姆赞助的三项主要试验中的第一个，以表现出连续葡萄糖监测的益处。该审判至少部分旨在作为“实践”研究，以帮助研究调查人员为当前的星星3审判做准备。STAR 3是美敦力CGM试验中规模最大的一项——为期一年的试验最近扩大到550名患者——也可能是帮助说服保险公司为CGM支付费用的最重要的一项。与STAR 1不同，它将比较传感器增强治疗与由手指葡萄糖值引导的多次每日注射胰岛素(MDI)——它是与MDI而不是“标准”泵治疗，因为MDI仍然是大多数1型患者服用胰岛素的方式。

对于那些希望减少注射的Byetta爱好者来说，下一代肠促胰岛素疗法即将问世。

Byetta（艾塞那肽，由Amylin/Lilly生产）所属的GLP-1类下一个大药物将是利拉鲁肽（Novo Nordisk）和Byetta LAR（Amylin/Lilly），后者代表Byetta长效释放。这两种产品预计将在2009年左右上市——有关它们如何工作的更多细节，请参阅本期《我们正在阅读的内容》。利拉鲁肽将采用细针头每日注射一次，而比埃塔-拉尔将采用稍宽针头每周注射一次。就在ADA今年开始之前，诺和诺德发布了利拉鲁肽为期六个月的大型试验的一些有趣数据。在本试验中，在二甲双胍和/或磺脲类药物治疗未达到A1c目标的患者中，利拉鲁肽产生的A1c下降比Lantus胰岛素高0.2%。口服药物如二甲双胍和磺脲类药物很少足以使2型患者在A1c目标维持数年以上，之后胰岛素治疗成为必要。然而，在未来，对于那些对口服药物无反应的患者来说，在使用胰岛素之前，尝试使用诸如拜埃塔或利拉鲁肽之类的GLP-1药物可能成为一种常见的做法。

与导致体重增加的胰岛素不同，GLP-1药物与体重减轻有关，尽管每个人的实际体重变化量差异很大。ADA主席John buss博士展示了新的数据，显示在最初的3期Byetta试验中，继续服用Byetta 3年以上的患者体重继续下降，并保持了与Byetta治疗6个月后相同的A1c下降。Amylin/Lilly表示，他们希望公布正在进行的Byetta LAR 3期研究的结果，届时我们将向您更新!

为什么Janumet可能比Januvia更好。

这两种药物的生产商默克公司的研究人员提供了一些有趣的数据，表明二甲双胍和Januvia(西格列汀)可能具有协同作用机制。Januvia属于DPP-4抑制剂类药物，通过抑制分解GLP-1的DPP-4酶的作用而发挥作用。其最终结果是，它的工作原理是将血液中活跃的GLP-1水平提高约两倍(Byetta有效地提高了GLP-1水平，这就是为什么它产生的效果与Januvia不同)。二甲双胍是市场上最古老的糖尿病药物之一，但其作用机制仍是一个谜。今年，研究人员发现二甲双胍也使血液中GLP-1的水平提高了大约两倍，但尽管Januvia致力于防止活性GLP-1的分解，二甲双胍似乎增加了GLP-1的总量。因此，当同时服用(即Janumet)时，这两种药物对GLP-1产生了叠加效应，使其水平提高了约四倍。这也许可以解释为什么Janumet比二甲双胍或Januvia单独产生更强劲的A1c下降。美国糖尿病协会推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，其次是磺酰脲类药物(仿制药)、噻唑烷二酮类药物(艾可图或文迪雅)或基础胰岛素(Lantus或Levemir)。在提出建议时，Januvia还没有得到FDA的批准，但这些新数据表明，对于单独使用二甲双胍无法达到A1c目标的患者，Januvia与二甲双胍联合用药可能不是一个坏主意。

没有人能避免高血糖，尤其是在怀孕期间。

HAPO研究的结果对糖尿病患者和非糖尿病患者都是令人担忧的。HAPO是第一个对无糖尿病孕妇进行大范围调查的研究。研究人员发现，当血糖值增加时，风险并没有临界值。换句话说，空腹血糖值在75毫克/分升到100毫克/分升之间的妇女显示出血糖水平与不良妊娠结局之间的线性关系(注意100毫克/分升是糖尿病前期的临界值，126毫克/分升是糖尿病的临界值)。这些结果包括婴儿大于胎龄(LFGA)的可能性、原发性剖腹产率、新生儿低血糖和异常高水平的胰岛素生成。这些发现提醒我们，我们都应该努力让血糖水平尽可能接近正常，甚至在我们达到前驱糖尿病和糖尿病的诊断临界值之前;在某种程度上，这些临界值只是任意的值——尤其是在怀孕期间。

血液中葡萄糖过多?让肾脏休息一下帮助解决问题。

这正是研究人员正在开发一种名为SGLT-2抑制剂的新药的目标。肾脏最大的工作是从血液中过滤毒素。在此过程中，一定量的葡萄糖从血液中泄漏出来，进入滤液，最终成为尿液。宝贵的能量通常不会以这种方式流失的原因是SGLT-2蛋白不知疲倦地工作，将泄漏的葡萄糖泵回血液。SGLT-2抑制剂可以防止这种情况发生。研究人员表示，这些药物可以刺激尿液中每天多达80克葡萄糖的流失，或约300卡路里的糖。在这个过程中，它们可以降低高血糖，甚至可能促进减肥。包括百时美施贵宝/阿斯利康(AstraZeneca)和葛兰素史克(GlaxoSmithKline)在内的几家公司正在研究这类药物。所有候选分子仍处于开发的中期阶段，但我们希望在未来几年了解更多关于这类。警告:糖尿，或尿液中的葡萄糖，实际上是极度高血糖的副作用之一，是导致多尿症(尿频，包括半夜)和尿道感染的原因，这从来不是一个令人愉快的状况。 It is not clear yet if SGLT-2 inhibitors would increase the frequency of urination and infections, but if so these drugs could turn out to be more trouble than they’re worth.

你认为血糖值和糖化血红蛋白之间的关系令人困惑吗?你并不孤单。

我们一直认为，糖尿病的日常管理使用手指测量血糖值(以毫克/分升为单位)有点疯狂，但我们每季度的糖尿病报告卡显示的是A1c值。如果我的糖化血红蛋白是7%那么我的平均血糖是多少呢?目前正在进行一项国际试验，以准确回答这个问题。在过去，没有办法真正发现平均血糖(MBG)与糖化血红蛋白之间的关系，因为没有办法根据一天几根手指来计算平均血糖。然而，目前的试验利用连续血糖监测技术监测志愿者的血糖值长达数月。这项试验的最终结果将于9月在阿姆斯特丹公布。然而，今年在ADA，哈佛大学内分泌学家大卫·内森博士透露，初步分析显示A1c和MBG之间存在良好的相关性。这是很重要的，因为如果不同个体之间在MBG和A1c的关系上有太多的可变性，那么就不可能从一个单位转换到另一个单位。事实上，有一项运动正在进行中，要求实验室在未来报告MBG值和A1c值。我们无法预测这种变化会以多快的速度发生，但在未来几年内，当你进行季度体检时，你可能会看到在A1c值旁边可以识别出的平均血糖值。 (If you have not had a quarterly checkup in awhile – please pick up the phone now and make an appointment!)

基因发现正在推动我们走向个性化医疗。

在今年的ADA上有几次关于糖尿病遗传学的演讲。如今，遗传学家似乎每隔几周就会发表关于新发现的与2型糖尿病有关的基因的论文。然而，与糖尿病相关的个体基因往往对风险的影响很小，大约在10-20%。即使是相关性最强的基因TCF7L2，也只与糖尿病风险增加37%有关。总的来说，所有这些基因确实有助于预测个体患糖尿病的易感性，但它们在临床上有多大用处呢?事实证明，不是很好——至少目前是这样。这可能是一件好事——如果2型糖尿病完全是由基因决定的，我们就没有希望预防它，即使我们可以通过基因测试来预测它，亨廷顿氏病就是如此。然而，随着基因测序技术的改进，基因指导医学可能会变得越来越普遍。2002年，对人类基因组的一次基本基因筛选花费了数百万美元。这些筛选被称为单体型图，或hap图，它们选择性地观察常见的单核苷酸多态性(SNPs)，即因人而异的DNA片段。 However, hap-map costs have been declining exponentially every year, to the point where genetic screens will be used routinely in our medical care to predict who will respond best to which diets, drugs, and other therapies, as well as which treatments to avoid. Instead of finding out what works for each patient through trial and error, doctors could refer simply to a lab test to pick out the best course of treatment.

2006年11月和12月发表了两项关于噻唑烷二酮(TZDs)的重要研究，TZDs是一类胰岛素增敏剂。目前可用的两种tzd是罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(爱可拓)。虽然将一种药物的研究结果应用于另一种药物是不正确的，但总的来说，两种tzd似乎具有相同的作用机制和效果。ADOPT试验是一项为期5年的研究，包括4,360名新诊断为2型糖尿病的成年人。参与者被随机分配或分成不同的组，接受二甲双胍、文迪雅(罗格列酮)或格列本脲(一种磺酰脲)。5年后，文迪雅组有40%的A1c <7%，而二甲双胍组为36%，格列本脲组为26%。这表明格列本脲的使用寿命不如文迪雅。服用文迪雅的患者A1c <7%的时间最长(60个月)，其次是二甲双胍(45个月)和格列本脲(33个月)。因此，罗格列酮比其他两种药物对糖尿病的控制更稳定。然而，文迪雅也导致体重显著增加。 Patients on the TZD gained 4.8 kg (10.5 lb) over five years, while those on metformin lost 2.9 kg (6.4 lb) and those on glyburide gained 1.6 kg (3.5 lb). Weight gain is clearly undesirable, and in previous studies Avandia has been linked to another cardiovascular complication, congestive heart failure, although in ADOPT, there was no difference shown. The CHICAGO study was a 72-week trial that included 462 adults with type 2 diabetes. The participants received either Actos (pioglitazone) or glimepiride, a sulfonylurea, to lower their fasting plasma glucose to <140 mg/dL (<7.8 mmol/L). The study was designed to look at the drugs' effect on a commonly used marker of atherosclerosis (plaque on the arteries) called carotid intima-media thickness (CIMT). Increases in CIMT are associated with higher risk for cardiovascular disease. At the end of the study, mean CIMT decreased by 0.001 mm in the Avandia group but increased by 0.012 mm in the glimepiride group. If we accept that CIMT is a valid surrogate measure of cardiovascular risk, then these results are highly favorable for Avandia. However, the study was not big enough to measure cardiovascular risk directly, so we don't actually know if risk was reduced. It's possible that Avandia improves CIMT but does not affect the more important endpoint: cardiovascular disease. Still, the TZD did produce more sustained improvements in A1c than glimepiride and raised levels of HDL (good cholesterol) while glimepiride did not.

底线是：与二甲双胍和磺酰脲类药物相比，tzd能使糖化血红蛋白水平持续下降，但会导致体重显著增加，而且价格更贵。对它们有利的是，它们比磺酰脲类药物对血管系统更有益，可能降低心血管疾病的风险。磺酰脲类药物并不是口服降糖药的好选择，因为它们会导致体重增加，而且对血糖没有持续的好处。总的来说，单药治疗并不能很好地保持患者的目标，所以最大的收获是联合治疗对2型糖尿病至关重要。

(Kahn S.等。罗格列酮、二甲双胍或格列本脲单药治疗的血糖持久性NEJM。2006年12月7日。355(23): 2427 - 2443。Mazzone T.等。吡格列酮与格列美脲对2型糖尿病患者颈动脉内膜-中膜厚度的影响《美国医学协会杂志》上。2006年12月6日。296(21): 2572 - 2581。)

我们总是很喜欢参加ADA的研究生会议，这是医生和护士对糖尿病新做法的更新。除了精彩的讲座和研讨会，我们还通过与医生和护士交谈了解了过去12个月在糖尿病管理方面发生的变化。今年有近1000名医护人员参会，相当火爆。我们相信，许多讲座只有站着的空间，证明了人们对新疗法和如何使用它们日益增长的兴趣。

• Byetta从临床医生那里得到了强有力的报告。我们了解到，对于Byetta，一种我们在本书第一期中提到的新药，人们的兴奋感在继续增长抨击。对于大多数2型糖尿病患者来说，它能降低糖化血红蛋白一个点，还能促进减肥。今年的会议与去年有很大的不同，去年许多临床医生对Byetta并没有太多的了解(Byetta于2005年4月被批准)。Byetta是否真的能阻止β细胞的损失(β细胞是维持胰腺工作的)，或者它是否真的能导致新的细胞生长，仍然是个问题。这个问题可能多年都得不到答案，但似乎是有可能的。要了解更多关于这种药物的信息，请参阅糖尿病博客专家David Mendosa对Byetta的看法测试驱动列。

• 令人兴奋的是另一种新的2型药物Januvia抨击＃2。目前，临床医生和患者显然对这种每天服用一次(口服!)的药物很感兴趣。然而，我们确实听到了对安全性的担忧——这是任何新药的自然现象，一些医生希望确保服用这种药物的患者没有出现问题。对许多医生来说，尽管这种药物去年10月才上市，但到目前为止，它的临床资料似乎非常干净。华盛顿特区医疗之星诊所的罗伯特·拉特纳医生暗示，Galvus(这类药物中的另一种)可能没有那么“专一性”，这意味着更有可能产生不必要的副作用。目前，FDA已经推迟批准Galvus，因为在早期的试验中，在非常高的剂量(大约是正常剂量的6到8倍)下，猴子的皮肤损伤。我们将联系这个问题的进展。

• 对治疗前驱糖尿病的兴趣增加。研究人员希望看到Byetta对前体糖尿病进行测试，但一般的预期似乎是Amylin Pharmaceuticals正在等待LAR，即每周一次的Byetta，来测试这一点。专家们还认为，DPP-4抑制剂，也就是Januvia和Galvus所属于的药物类别，应该在早期糖尿病，即胰腺细胞恶化之前发挥最好的作用。我们还听到不止一位医生说，在糖尿病前期患者中使用这些药物是有意义的。我们希望看到试验完成。这些药物并不是非常有效，特别是在A1c水平较高的情况下，所以最好的使用方法可能是在疾病早期，甚至在发病前。即便如此，耐久性，或者说它们能持续多久，仍将成为一个问题。我们注意到绝对安全性对于糖尿病前期标签非常重要——糖尿病药物可能不需要完全安全，但预防药物应该。

• Symlin很难使用，但大多数使用它并留在它似乎喜欢它的患者。没有任何关于赛姆林的明确的谈话，但是开处方的医生说他们的病人喜欢它。他们说，开处方并不容易，但正如我们在上个月的报道中所指出的那样Symlin在这个问题上，它有助于产生比Byetta更有效的减肥效果。杰克·莱希医生指出，对Byetta治疗效果不佳的患者服用Symlin治疗效果很好，可以减掉更多的体重。据说，在动物模型中，没有什么比Symlin更成功了，特别是与其他化合物结合。这是一种组合疗法，将在未来几年引起广泛关注。

• 对tzd的否定和更清洁的胰岛素增敏剂的希望。Actos和文迪雅在这次会议上没有得到我们想象的那么多关注——拜塔和雅努维亚占据了聚光灯。公共公民健康研究小组主任西德尼·沃尔夫博士因其关于药物安全的演讲获得了比我们预期的更多的关注和掌声。他指出，最近人们对这些化合物有了更多的关注，尽管他没有提出它们不应该上市，但他对包括体重增加、水肿和潜在充血性心力衰竭在内的副作用进行了严厉批评。

• 直接面向消费者的广告越来越重要。这意味着直接向1型和2型糖尿病患者做广告!一段时间以来，血糖监测器一直在电视上做广告——这并不奇怪，因为每年有近70亿美元的销售额。我们希望看到更多关于糖尿病的广告，我们敦促你仔细阅读它们——它们可能具有教育意义，但也有欺骗性。总的来说，我们认为应该鼓励更多的教育广告，因为治疗糖尿病的医生数量正在减少，而患者数量却在增加。广告提供了一种提供信息的方式，早知道总比晚知道要好。这是我们开始谩骂的原因之一，我们希望你会发现它有教育意义。

• Cliché听起来是这样的，更早、更积极的治疗似乎正在吸引临床医生，他们现在有更好的治疗选择。药品行业的篇名较早的咒语较早，但我们感受到了医疗保健提供者也真正越来越多。We expect to see much more use of pharmacotherapy in the coming years for several reasons: 1) combination therapy (taking more than one drug at once) is causing patients to take more drugs, 2) patients are taking drugs longer because they’re starting earlier, and 3) there are simply more patients. Interestingly, one consequence of this may actually be later insulin therapy, which will be delayed in favor of something like Byetta. It’s an open question how long Byetta can be effective, but if its duration is significant, the lag time to insulin will increase even more.

• 抗肥胖药物利莫那班被提及的并不多。利莫那班是一种在欧洲获得批准的药物，美国食品和药物管理局将于7月决定是否批准该药物。我们确实听到拉特纳博士指出Byetta的减肥效果不如利莫那班。然而，Byetta的减重也是渐进式的，这意味着随着时间的推移，你的体重会继续下降，而利莫那班的减重从试验来看是固定的。

• 连续监测(CGM)和泵很少受到关注。对于1型糖尿病患者，恐怕你永远不会听到任何消息，我们可以告诉你关于泵，许多医生还没有听说过新的一次性泵公司，Insulet (www.insulat.com)，尽管Insulet有1000多名患者。我们计划在接下来的几期中进行一次试驾。在CGM，我们期待着下一代设备和雅培的领航员获得批准。使用CGM，就像几十年前的家庭血糖监测一样，行业将不得不做很多工作来实现对这项技术的补偿，尽管我们确实听到一些私人保险公司为它买单的传闻。如果你认为你可以从持续的监控中获益，这里有一些补偿的技巧-见Amy Tenderich的博客DiabetesMine.com。