扎克Bloomgarden博士
最近，我与扎克·布卢姆加登博士坐了下来，他不仅以在纽约上东区的巨大临床实践（超过1000名患者）而闻名，而且还发表了许多关于糖尿病的文章（近250篇）。自1994年以来，他还为糖尿病护理撰写了150多篇专栏文章《新闻透视》。布卢姆加登博士在普林斯顿大学学习数学，并在阿尔伯特·爱因斯坦医学院获得医学学位，随后在布朗克斯的蒙特菲奥雷医院接受博士后培训，并在田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学医院获得奖学金。他目前是西奈山医学院的临床医学教授。Bloomgarden博士是《糖尿病护理》、《梅奥临床论文集》、《内科学档案》、《实用糖尿病学》、《糖尿病管理与健康结果》、《临床内分泌与代谢杂志》和《代谢》的评审员。他还为管理型护理公司以及制造商提供糖尿病方面的建议，并在数十项临床试验中担任主要研究者。他是纽约大都会糖尿病协会的创始成员，个人研究兴趣包括胰岛素抵抗和糖尿病技术。他向我们讲述了与Galvus的最新争议、利莫那班的重要性、持续血糖监测的潜力等等。德赢ac米兰区域官方合作伙伴
Kelly Close: Bloomgarden博士，非常感谢您抽出时间与我们谈话。
Bloomgarden博士:这是我的荣幸。
凯利:我们很高兴能和您谈谈新药，因为我们知道您在纽约有一家大型的临床诊所。我们想深入了解一下您对2型糖尿病患者最新治疗方法的经验。德赢ac米兰区域官方合作伙伴例如，我们已经听过很多关于在现实世界中，在Byetta，病人经历了一个成功的周期，他们看到一些体重减轻，他们变得更受鼓舞，他们的糖化血红蛋白下降，这反过来使他们更有动力吃得好和锻炼。你在你的病人身上看到了吗?
Bloomgarden博士:我认为这是一种有趣的概念化方式。对于糖尿病患者来说，体重是一个非常重要的问题，因此那些通过Byetta减肥的患者发现，继续治疗非常有力量。刺激内源性胰岛素可能还有其他好处。有趣的是，Byetta主要被内分泌学家在未标示的情况下使用。大多数内分泌学家使用Byetta治疗已经在使用胰岛素的患者，而不是磺酰脲类药物或二甲双胍单药治疗，或二甲双胍联合治疗。给那组服用Byetta有很多好处。他们确实得到了减肥的好处，抵消了体重增加，这是胰岛素治疗的副作用。与使用速效胰岛素相比，他们发生低血糖的几率更低。这引发了一个治疗成功的积极强化循环。另一个好处是不需要像胰岛素那样费时的滴定。 By allowing endogenous insulin to drive postprandial insulin excursions, it becomes easier to achieve a stable level of glycemia.
凯莉：关于Januvia，你能给我们一些关于该药的大致想法吗？你认为这种疗法在长期内会对患者产生什么影响？你看到A1c下降了吗？
Bloomgarden博士:是的，对一些病人来说，虽然不是所有的病人都有显著的改善。看起来Januvia应该是治疗糖尿病的好药。在葡萄糖依赖型胰岛素分泌方面，它提供了与Byetta相同的好处，而且不需要滴定。每个人都有一剂，它与体重增加无关，尽管它没有减轻体重，这是Byetta的优势。我发现在病人对Januvia的反应中有一些异质性，所以有些人对Januvia有很好的反应而其他2型糖尿病患者并没有表现出很好的反应。我想我们可能需要多学习一点如何使用它以及如何区分哪些人会成功，哪些人不会。
凯莉:这真的很有趣，你是如何决定让病人使用Januvia还是Byetta?
Bloomgarden博士:不是每个人都对注射药物感兴趣。某人口头代理我们可以看看Januvia作为医学非常合适在诊断早期糖尿病,因为从一开始就发生了胰岛素缺乏的诊断糖尿病,因为事实上的损失膳食胰岛素早期糖尿病更强烈的一个特征是基础胰岛素的损失。因此，这种药物在2型糖尿病早期的疗效尤其显著——这描述了很大一部分糖尿病患者。一个重要的初始治疗方法是，先用二甲双胍，然后加用Januvia，也许，二甲双胍和Januvia应该一起开始。人们可以预期，这种方法发生低血糖的可能性非常低，医生不需要调整剂量，而且受益时间长:这是一种非常简单的治疗糖尿病的方法。
Kelly:说到肠促胰岛素的优点，最好能知道你对这种药物的血糖依赖性的看法。你的患者使用Byetta和Januvia的血糖监测频率是否比接受治疗前要低，因为低血糖症状减少了?你认为服用肠促胰岛素的患者应该减少监测吗?肠促胰岛素是血糖依赖性的。或者，大多数人都服用磺酰脲类药物(SFUs)或胰岛素，所以他们无论如何都需要监测?
Bloomgarden博士:不，监测血糖也应该被看作是一种赋权，帮助糖尿病患者了解糖尿病是怎么回事，而不是把它视为一种负担，一种人们不得不忍受的可怕事情。我只是不明白为什么你可以管理糖尿病任何人,不管是在口服制剂或胰岛素或组合,没有家庭血糖监测,因此,尽管它可能是真的,家里血糖测试不如用basal-bolus Byetta需要胰岛素治疗方案,我觉得它有助于鼓励病人去做。
凯莉:明白了。我们知道不同类型的患者测试频率不同，所以我们想知道，一般来说，你觉得1型患者测试胰岛素的频率是多少2型患者测试口服药物的频率是多少?
Bloomgarden博士:1型糖尿病患者应该每天至少检测四次血糖。当然，不是每个人都这样做，实际上有两种不同的方法可以用于家庭血糖监测。一种是测试血糖然后使用某种滑动比例的方法根据血糖调整胰岛素，这是一种非常有效的方法对1型糖尿病患者非常合适。然而，许多人不愿意如此频繁地检测自己的血糖。另一种完全合理的家庭血糖监测方法是收集数据，这些数据将用于规划总体方法。然后，在一周或几周的过程中，患者可以建立一个基本的血糖变化数据库，用于调整他们的胰岛素治疗方案。用这种方法来监测家庭血糖，胰岛素调节是在一周或一个月或一个月或一次又一次的基础上完成的，所以在每顿饭检测一次血糖并不那么重要。有时在早餐前，午餐前，晚餐前和饭后两小时测试血糖是非常有用的，但这并不总是必要的。这种实用的方法可以用于一些1型糖尿病患者和几乎所有2型糖尿病患者，我推荐我的许多患者使用这种方法进行家庭血糖监测。
凯莉:那么你觉得你的大多数病人都是间歇性地做检查吗?
Bloomgarden博士:是的，确实有一小部分人一天测试四次或七次，我们不得不接受这样的现实当他们监测自己的血糖时，他们就是这么做的。他们不一定会像我们希望的那样经常测试血糖。
凯莉:我明白了。那么服用口服药物的2型糖尿病患者呢?在你的实践中，他们通常多久测试一次?
Bloomgarden博士:这完全取决于病人和他们血糖的稳定性。有些人一周测试四次血糖，一次早餐，一次午餐，一次晚餐，一次就寝时间，而有些人可能需要像1型患者一样经常测试。这是一个过程，这个过程包括了解一个人的血糖的模式然后调整他们的站立药物。
凯莉:你能谈谈你对肥胖药物治疗的看法吗?
Bloomgarden博士:利莫那班可能很重要。[编者按:利莫那班尚未在美国获得批准。]我认为有很多担心与抑郁和焦虑作为潜在的副作用,但血糖的好处,在RIO-Diabetes研究中,出现几个月前在柳叶刀,有巨大的利益相对早期糖尿病患者的利莫那班四分之三二甲双胍、磺酰脲类药物的四分之一。他们的平均糖化血红蛋白为7.2%，服用利莫那班后糖化血红蛋白下降了0.6%。这是巨大的。似乎有相当复杂的政治原因使FDA难以批准利莫那班作为糖尿病药物，但这似乎是虚伪的。一项针对有心血管终点风险的人群的大型糖尿病预防研究可能会成功，也可能不会成功——但这就是钱的来源。如果你能证明用利莫那班治疗的人心脏病发作、中风等更少，利莫那班的定义是基于一定的基线风险，那么你就有了一种非常重要的药物来对抗保罗·齐米特博士所说的糖尿病的流行。
凯莉:在你看来，有没有其他可能特别有前途的减肥药正在研发中?
Bloomgarden博士:西姆林和瘦素可能很有趣，但我们要等到每周准备一次后，才能开始考虑提倡这些用于肥胖治疗的注射药物。(编者按:虽然不一定有每周一次的试验计划，但布卢姆加登博士表示，他希望看到这样的结果。)有很多毒品都半途而废了我们还没有听到任何关于它们的消息。纤毛神经营养因子以前很热，现在不热了。有一些抗惊厥药与巨大的镇静作用有关，基本上无法忍受。美国制药研究的一个问题是，一旦有希望的药物失去专利，我们就不知道如何研究它们。
凯莉:对的。
Bloomgarden博士:例如，安非他酮是一种抗抑郁药在帮助人们戒烟方面非常有用，它与减肥有关，但它没有专利，它是通用的，没有人对研究它非常感兴趣。至少我没听说过。这将是一种值得研究的良药。有一种很好的药物，但还没有被研究。二甲双胍。奥利司他可能并没有真正得到公平的对待，现在它是一种非处方药——谁知道它是否真的会被适当地研究?
Kelly:接下来我们想谈谈您对持续血糖监测的看法以及您对这项技术前景的看法。
Bloomgarden博士:1型糖尿病是一个与2型糖尿病截然不同的负担，而量化了解这一点最简单的方法就是让1000名左右的糖尿病患者接受多年的治疗并日复一日地下载他们的测量表，当你这么做时，你会发现2型糖尿病患者血糖的标准偏差是10毫克/分升或20毫克或最多30毫克左右。1型糖尿病患者的血糖标准偏差至少为50或60，通常为90至100。这就转化成了血糖的巨大变化。有些1型糖尿病患者不做我认为他们应该做的频繁测试，我们已经说过了，所以我不能了解他们的总体模式。但是所有不同的仪表都能让你生成一个血糖的频率直方图。2型糖尿病患者的频率直方图，如果你用心去做的话，会是一个非常窄的钟形曲线，而1型糖尿病的频率直方图有时像一个方波从40到400。在这种情况下，拥有CGM简直就是天堂。我的一些病人开始使用CGM他们说这对他们来说比胰岛素泵更重要。确实如此。 The insulin pump is not all that big a deal in the current era of rapid-acting insulin. It is certainly better, but it’s just a little better. CGM is, however, in version 0.6, and not quite ready for prime time. Patients need to be really technologically savvy and financially well-off to handle it.
凯莉:你的病人有CGM的补偿吗?
Bloomgarden博士:我现在不知道。但我们会的。需要CGM的人数很多，但我们需要证明其好处。价格无疑有点虚高。这将被强制降低一点。这些设备不必每三天更换一次。我的很多病人在三天内重复使用相同的设备。希望它能降到每天4美元，并在一定程度上得到补偿，而不是每天花费10美元。这将带来很大的不同。此外，我们需要更好的数据分析程序。
凯利:除了数据分析，你认为其他需要改进的地方是什么?
Bloomgarden博士:我想已经好了。我认为技术已经基本到位了。在我的病人中使用它的低血糖症状明显减少。当血糖真的一直在上升和下降时，每天测试20次手指，不如每天读取1400次。在日常生活中，1型糖尿病患者需要CGM，当然CGM在泵中效果最好，而且是为泵设计的。我们正在接近一个闭环，这个闭环的一部分就是病人自己。一个不需要病人干预的闭环将有希望出现，这对1型糖尿病来说是非常棒的。
凯利：对于CGM，间质液和血糖之间有一个滞后时间，尽管这个滞后的重要性和时间一直存在争议——对你来说，这是一个多大的问题？
Bloomgarden博士:这是一个问题。它不是很理想，患者需要学习如何将CGM作为一个趋势收集设备，而不是一个绝对的读数设备。在很长一段时间内，我们不会在门诊的基础上获得血管内葡萄糖。现在这将会在医院里出现，所以在icu里的CGM将允许我们测试一个假设，即真正的正血糖在重症监护中会产生不同的效果，但这是一个稍微不同的话题，技术的另一个用途，一个非常重要的用途，但在不同的领域。
凯利:在今年夏天的美国糖尿病协会会议上，你最期待的是什么?
Bloomgarden博士:我不去那里的先入为主的观念是什么好——有无尽的惊喜,而且通常我没有意识到我是多么的,直到几个月已经过去了,我写了六到八评论,即使这样,我肯定有很多我忽略。
凯莉:你是怎么决定患糖尿病的?
Bloomgarden博士:我对自己说，内分泌学结合了所有的医学，所有的人类生物学，糖尿病是最重要的部分，把生物化学和内分泌学结合在一起我确信这些想法是我想到的因为我很幸运有这么好的老师，他帮助培养了我对科学和医学实践的热爱。
凯莉:在你看来，为了吸引更多聪明的年轻学生和居民，这个领域需要改变什么?
Bloomgarden博士:和其他领域一样，医学领域也有流行趋势，不幸的是，糖尿病这种疾病短期内不会消失。所以,抛开所有的完全合理抱怨经费不足的研究,以及对认知与缺乏还款程序服务,现实情况是,聪明的年轻男性和女性会发现这一个令人兴奋的和重要的领域,一些更大的和一些年程度不一样。
凯莉：对病人还有什么建议吗？
Bloomgarden博士:医生要听病人的话，病人也要听医生的话。没有什么比相互尊重的关系更重要的了，在这种关系中，病人可以学会信任医生的建议。
凯莉：非常感谢你在糖尿病方面所做的所有工作，以及今天与我们的读者分享你的想法。
是的
