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2006年8月，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)发表了一份关于2型糖尿病血糖管理的联合共识声明。该声明包括一种针对医生和护士的新的治疗算法，强调了四个要点:

1. 达到并维持正常的血糖水平

2. 通过生活方式干预和二甲双胍治疗开始治疗

3. 快速添加更多药物治疗血糖超标的患者

4. 必要时尽早开始胰岛素治疗

该声明的重点是A1c作为血糖控制的指标。虽然糖化血红蛋白确实是监测治疗的黄金标准，但我们不禁想知道，血糖变异性在未来是否会被使用。当然，该算法在诊断2型患者时推荐立即治疗是前瞻性的——二甲双胍是推荐的标准治疗方法，可能是因为它相对便宜，而且多年来被证明是安全的。如果患者单独使用二甲双胍不能达到A1c <7%的目标，则应迅速添加第二种口服药物，磺胺类药物或噻唑烷二酮(TZD)。该算法推荐胰岛素治疗，而不是建议对仍未达到治疗目标的患者增加第三种口服药物。胰岛素可与胰岛素增敏剂如二甲双胍或TZD一起有效使用。尽管最近有许多治疗2型糖尿病的新药问世，但该算法仅推荐二甲双胍、磺酰脲类药物、tzd和胰岛素，并引用了成本、疗效和缺乏所有其他药物数据的问题。的确，在起草这份声明时，Byetta和Symlin在市场上上市不到两年，但医生和患者都发现这些药物非常有用，我们相信，无论如何，将它们作为替代都是有用的。经常变化的环境反映了治疗景观变化如此迅速的程度。自该声明发表以来，又有一类新的药物进入市场，即默克公司的西格列汀(sitagliptin, Januvia)，首个DPP-4抑制剂。

底线:ADA/EASD建议医生采取更快、更积极的治疗调整，以帮助2型患者达到和维持A1c目标。建议尽早开始胰岛素治疗。他们的治疗算法不推荐使用新的肠促胰岛素类药物，但我们倾向于认为，展望未来，Byetta和Symlin将成为2型糖尿病治疗中日益重要的一部分。

(Nathan D. M.等。2型糖尿病高血糖的管理:开始和调整治疗的共识算法糖尿病护理。2006年8月。29日(8):1963 - 1972。)

2006年11月和12月发表了两项关于噻唑烷二酮(TZDs)的重要研究，TZDs是一类胰岛素增敏剂。目前可用的两种tzd是罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(爱可拓)。虽然将一种药物的研究结果应用于另一种药物是不正确的，但总的来说，两种tzd似乎具有相同的作用机制和效果。ADOPT试验是一项为期5年的研究，包括4,360名新诊断为2型糖尿病的成年人。参与者被随机分配或分成不同的组，接受二甲双胍、文迪雅(罗格列酮)或格列本脲(一种磺酰脲)。5年后，文迪雅组有40%的A1c <7%，而二甲双胍组为36%，格列本脲组为26%。这表明格列本脲的使用寿命不如文迪雅。服用文迪雅的患者A1c <7%的时间最长(60个月)，其次是二甲双胍(45个月)和格列本脲(33个月)。因此，罗格列酮比其他两种药物对糖尿病的控制更稳定。然而，文迪雅也导致体重显著增加。 Patients on the TZD gained 4.8 kg (10.5 lb) over five years, while those on metformin lost 2.9 kg (6.4 lb) and those on glyburide gained 1.6 kg (3.5 lb). Weight gain is clearly undesirable, and in previous studies Avandia has been linked to another cardiovascular complication, congestive heart failure, although in ADOPT, there was no difference shown. The CHICAGO study was a 72-week trial that included 462 adults with type 2 diabetes. The participants received either Actos (pioglitazone) or glimepiride, a sulfonylurea, to lower their fasting plasma glucose to <140 mg/dL (<7.8 mmol/L). The study was designed to look at the drugs' effect on a commonly used marker of atherosclerosis (plaque on the arteries) called carotid intima-media thickness (CIMT). Increases in CIMT are associated with higher risk for cardiovascular disease. At the end of the study, mean CIMT decreased by 0.001 mm in the Avandia group but increased by 0.012 mm in the glimepiride group. If we accept that CIMT is a valid surrogate measure of cardiovascular risk, then these results are highly favorable for Avandia. However, the study was not big enough to measure cardiovascular risk directly, so we don't actually know if risk was reduced. It's possible that Avandia improves CIMT but does not affect the more important endpoint: cardiovascular disease. Still, the TZD did produce more sustained improvements in A1c than glimepiride and raised levels of HDL (good cholesterol) while glimepiride did not.

底线:与二甲双胍和磺酰脲类药物相比，tzd能使糖化血红蛋白水平持续下降，但会导致体重显著增加，而且价格更贵。对它们有利的是，它们比磺酰脲类药物对血管系统更有益，可能降低心血管疾病的风险。磺酰脲类药物并不是口服降糖药的好选择，因为它们会导致体重增加，而且对血糖没有持续的好处。总的来说，单药治疗并不能很好地保持患者的目标，所以最大的收获是联合治疗对2型糖尿病至关重要。

(Kahn S.等。罗格列酮、二甲双胍或格列本脲单药治疗的血糖持久性NEJM。2006年12月7日。355(23): 2427 - 2443。Mazzone T.等。吡格列酮与格列美脲对2型糖尿病患者颈动脉内膜-中膜厚度的影响《美国医学协会杂志》上。2006年12月6日。296(21): 2572 - 2581。)

我们喜欢实用糖尿病学，因为它直接、可行、聪明——但要注意，它是为医生准备的。这篇文章探讨了糖尿病与心血管疾病的关系。心血管疾病指的是心脏、静脉或动脉的问题，包括中风和心脏病发作等不良事件。最近，它与糖尿病的关系得到了广泛的承认。这种关系的细节还不完全清楚，但我们知道，四分之三的糖尿病相关死亡与心血管疾病有关。我们知道，虽然美国心脏病的发病率总体上下降了25%，但女性糖尿病患者的发病率却上升了23%。毫无疑问，糖尿病会损害血管。“血管内皮”指的是我们血管的内壁，洛伯医生告诉我们，血管内皮本身就像一个活跃的器官，而不是一个被动的内壁。换句话说，通过荷尔蒙和分泌物，它确实有作用。它能有效地抑制凝血，不规则生长和痉挛性收缩。 A diseased endothelium doesn't just seem not to do these things, but it seems to do the opposite, encouraging clots, spasms, and so on. Though it is sometimes hard to separate the chronic hyperglycemia of diabetes with the other risk factors in type 2 diabetes (like unhealthy lipids or high blood pressure), it appears that hyperglycemia itself actually diminishes the vascular endothelium's ability to do its job. A very large and famous trial in diabetes, the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), showed that early control of hyperglycemia in people with type 1 produced a 42% reduction in cardiovascular events in the long term. Also, there is a five-fold increased risk for cardiovascular disease between ages 20 and 39 in people with type 1 relative to the non-diabetic population. Since people with type 1 don't necessarily have the classic risk factors, both statistics support the idea that hyperglycemia itself is bad for the vascular system. Dr. Lorber also discusses the relationship of hypertension (or high blood pressure), dyslipidemia (more "bad" cholesterol and less "good" cholesterol), and inflammation (a hot research area), with cardiovascular risk. Risk factors seem to be synergistic, meaning the risk of having two is more than the risk of having one plus the risk of having the other. But this article isn't just bad news — it's a call to doctors (and you!) to be vigilant about heart disease, not only by controlling glycemia but also by looking out carefully for other risk factors.

底线:长期高血糖似乎对血管有害，而血管是预防心脏病的活性器官。不仅要控制血糖以降低患心脏病的风险，而且每个有葡萄糖不耐受(1型、2型或前期糖尿病患者)的人都应该警惕其他心血管危险因素，如高血压和胆固醇水平低。

“资源指南”是每年出版的《糖尿病预测》的特别补充，以评论和比较所有可用的糖尿病治疗产品为特色。这是一个非常有用的一站式信息指南，一年四季都可以使用。它以可读、全面和有组织的格式巩固了基本和具体的信息，便于参考。指南中我们最喜欢的部分之一是“新产品”，它展示了过去一年里出现的设备、药物和用品。对于二类患者，关于不同类型的口服药物的部分将特别有用——它的标题是“集体诉讼”，这表明现在有许多种类的药物可用。我们还兴奋地看到了联合药丸的部分，它将两种不同类别的药物合并成一种药丸。随着医生对单一疗法的幻灭和对“联合疗法”的迷恋，复方药物也在不断增长。对于病人来说，单一的共同支付也是一个不错的奖励!指南还在胰岛素部分讨论了注射药物，如Byetta和Symlin。

底线:这是一本很好的糖尿病治疗指南。看看你的泵、口服药物、计量器或笔与别人相比如何。

加里·沙伊纳(Gary Scheiner)是一名注册糖尿病教育家，也是我们最喜欢的一本关于糖尿病的书《像胰腺一样思考》(Think Like a胰腺)的作者。他以幽默和细节向我们展示了他的开明观点，即在泵中哪些特征是重要的，哪些是“无用的销售”。有许多选择-七个泵制造商，每个有几个模型-和小的变化可以使不同的控制。但是如何选择呢?

据沙伊纳说，泵在保修和支持、培训、电脑连接、易用性、背光以及为消化缓慢的食物延长批量输送方面差别不大。所有这些功能都是为了“竞争优势”而设计的，但沙伊纳说，它们实际上对用户影响不大。重要的是以下几点:

• 泵里的胰岛素够你用三天吗?不同的型号从176台到300台不等。

• 大剂量对你有效吗?不同的模型在剂量增量和最大剂量上有所不同。

• 夹方便吗?这比人们想象的更重要!

• 未使用的胰岛素(常被称为“机上胰岛素”)如何治疗?(顺便说一下，拥有“IOB”是我们最喜欢的“智能”泵的特点之一，它在2001年问世，可以为你做所有的计算……)

• 你会听到或感觉到警报吗?你可能需要做一次测试来弄清楚。

一个警告:在你做最后决定之前，不要把付款或保险信息交给销售代表。在他的文章中，Scheiner先生提供了各种泵的具体信息(Medtronic MiniMed, Animas, Cozmo, Insulet)，但他也鼓励你自己做研究，并提供了泵制造商的联系信息以及良好的泵评论网站。最后，他没有告诉我们他使用的是什么泵，而是解释说，任何泵对你来说都可能是好是坏，取决于它是否适合你的个人需求。“经过一番研究和深思熟虑，我选择穿在我身边的那只水泵不是别人，正是……”文章写到这里就结束了!

底线:当你选择胰岛素泵时，这篇文章将帮助你组织你的想法。

长期以来，肥胖协会的年度会议一直是我们了解这一关键问题背后基础科学研究的最佳场所。虽然FDA自1999年以来还没有批准过一种新的减肥药，但我们对前景光明的新疗法感到乐观。

社会使得减肥和维持体重都非常困难。

在我们当前的“致肥”环境中，垃圾食品总是比健康食品便宜，人们必须安排时间锻炼，因为体育活动在我们的日常生活中如此缺乏。贫穷的社区通常缺乏杂货店或锻炼的安全场所。即使人们确实减轻了体重，生物机制和环境诱惑也会使体重难以保持。

低疗效和报销阻碍了现有减肥药的使用。

目前有两种处方药可用于长期体重管理治疗:奥利司他(赛尼可)和西布曲明(西布曲明)。这两种药物都能使总体重减轻5%左右，这足以改善代谢健康的几个医学指标，但对许多人来说，这并不十分明显。此外，副作用可能相当令人不快或完全令人担忧:赛尼可导致油性粪便问题和meridian倾向于升高血压。由于肥胖继续被视为一种生活方式的选择，而不是一种健康状况，很少有保险公司涵盖这些药物。

减肥手术是有效的，但是侵入性的和昂贵的。

令人惊讶的是，接受胃旁路手术的人体重减轻的主要原因既不是胃的大小受到生理限制，也不是营养吸收不良。虽然两者都在短期减肥中发挥作用，但在接受胃分流手术的人身上发生的最重要的变化是，他们的小肠分泌肠道激素(即肠促胰岛素)的方式对食物做出反应。在短期内，这些激素变化可以逆转肥胖相关的2型糖尿病，甚至在患者开始减肥之前!从长远来看，手术患者会更容易有饱腹感，吃得也更少，这让他们在手术后的最初几个月里保持了体重。

肥胖治疗渠道中有丰富的神经内分泌疗法。

利莫那班(Rimonabant)是一种减肥药物，目前正在接受美国食品和药物管理局(FDA)的审查，它作用于中枢神经系统，从而降低食欲。利莫那班似乎比赛尼可和艾美略有效，但副作用包括抑郁和焦虑——如果你对服用任何新药感兴趣，当然，一定要询问你的医生或医疗团队有关副作用的问题。在未来的道路上，也许更有希望使用肠促胰岛素疗法来治疗肥胖。正如我们在上一期文章中讨论的，Byetta和Symlin都是肠促胰岛素激素，用于治疗糖尿病时可导致体重减轻。这两种药物的制造商Amylin正在研究Symlin和另一种化合物瘦素以及其他调节食欲的激素的组合。大鼠实验的结果很有希望，尽管人类免疫系统与大鼠的免疫系统非常不同，但我们期待看到这些组合在人类身上如何工作的数据。

今年冬天，我们飞往阳光明媚的开普敦，参加国际糖尿病联合会(IDF)第十九次正式会议。该会议每三年举行一次，吸引了超过12,000名临床医生、科学家和其他与会者。糖尿病对任何人来说都不是一件容易的事，但这次会议提醒我们，在美国，我们是多么幸运，我们有医疗保险，可以获得药物和设备，这带来了如此大的变化。

糖尿病是一种国际流行病。

糖尿病是一种全球性流行病，但目前它的最大影响是在快速发展的发展中国家——最突出的是中国和印度，这两个国家的糖尿病患者比世界上任何其他国家都多。根据世界卫生组织(World Health Organization)的数据，全球约有1.8亿人患有糖尿病，预计到2030年这一数字至少将翻一番。2000年，中国约有2100万糖尿病患者(所以，现在可能会增加几百万)，预计到2030年，这一数字还会翻一番。2000年，印度大约有3200万糖尿病患者，预计到2030年，这个数字将达到8000万(比现在翻了一倍还多!)相比之下，在美国，这个数字是1500万，我们通常认为这个数字太高了。这场危机反映了这些国家正在兴起的工业化经济，它们带来了更多的财富，但也带来了繁荣的阴暗面:久坐不动的生活方式、高热量的西方饮食和肥胖。

重点关注儿童糖尿病。

在贫穷国家，患有糖尿病的儿童往往在发病后很长时间才被诊断出来。一些人因为得不到诊断而死亡，而另一些人则因为胰岛素太贵或根本无法获得而严重缩短了生命。主要的儿科糖尿病专家Francine Kaufman博士和Henk-Jan Aanstoot博士谈到了IDF 2007年的主题:儿童糖尿病。我们希望《联合国糖尿病决议》的通过能够引起人们对这一问题的更多关注。

肥胖并不是代谢综合征的唯一原因。

虽然肥胖，特别是中央型肥胖(腹部脂肪)，无疑在2型糖尿病的发展中有作用，许多其他因素也有影响。家族史在易感性代谢综合征和糖尿病中起着重要作用。我们也听到医生们谈论压力大的现代生活方式和环境如何激活我们的炎症反应，导致胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个“双重缺陷”之一，第一个缺陷是胰岛素分泌。简单地说，这意味着2型糖尿病患者往往有两个问题——一个与胰岛素抵抗有关，通常是先发生;这意味着胰岛素不能被正确或最佳地处理。第二个问题是当身体胰岛素分泌出现问题时;换句话说，它没有产生足够的产量。肥胖加剧了这两种缺陷，所以随着2型糖尿病的流行，人们如此关注肥胖也就不足为奇了。毕竟，据说如果超重(超重或肥胖)消失，超过80%的2型糖尿病将会消失。

糖尿病因种族而异。

肥胖和代谢综合征对不同种族的影响不同。与BMI相同的白人、非洲人和西班牙人相比，亚洲人通常拥有更多的内脏脂肪(“坏”脂肪)。因为内脏脂肪与胰岛素抵抗有关，这意味着亚洲人体重较轻时患糖尿病的风险更高。亚洲人在遗传上也更容易失去β细胞功能，这是导致2型糖尿病的另一个因素。然而，最重要的是，随着现代生活方式——太多的食物，太少的运动——在世界范围内蔓延，各个国家、种族、宗教、年龄和信仰的人们患糖尿病的风险越来越大。

糖尿病药物本身并不能维持足够长的时间。

这一结果来自一项名为“ADOPT”的大型研究，该研究强调了一个事实，即几种常见的糖尿病药物在几年后就会停止工作。该试验旨在比较噻唑烷二酮(TZD)、磺酰脲(SU)和二甲双胍作为2型糖尿病患者的初始治疗时的疗效。尽管他们表现出色,TZD做得最好,其次是二甲双胍和苏远远地落后。在四年里,40%的人在TZD目标糖化血红蛋白(低于7%),而36%的人对二甲双胍在目标,和苏上只有26%的人的目标。这项研究证实了医生们目前普遍知道的一点——“单一疗法”，或只服用一种糖尿病药物，并没有真正起作用。“联合疗法”，即服用多种药物，似乎更有效。它产生的副作用也更少——tzd的体重增加更少，二甲双胍的胃肠道副作用更少，SUs的低血糖更少——因为每种药物都不需要达到最大剂量。