未来的目标:与ADA主席Richard Bergenstal医学博士座谈

作者:sanjay trehan和kelly close

我们很激动到最近与Richard M. Bergenstal，主席，医学和科学学士学位博士说话美国糖尿病协会(ADA)，同时也是美国明尼苏达州明尼阿波利斯市帕克尼科莱国际糖尿病中心(IDC)的主要内分泌学家和执行主任。Bergenstal博士从事糖尿病研究已经超过30年，担任里程碑式试验的首席研究员，主持几个糖尿病组织，并获得了许多奖项，包括ADA的杰出医师临床医师奖。在我们的讨论中，Bergenstal博士强调了提供以患者为中心的基于团队的医疗保健的重要性，其中初级保健医生和/或内分泌学家与认证糖尿病教育者(CDE)一起工作。他说，美国糖尿病协会正在努力支持美国政府医疗改革中的团队护理和糖尿病预防。在此之前，他敦促患者寻找这样一个团队，愿意协调医生和沟通之间的访问。关于新疗法，Bergenstal博士认为超速效胰岛素和长效GLP-1激动剂有明确的地位;他特别支持在适当的患者中早期使用GLP-1激动剂。作为胰岛素治疗作为优化血糖控制的重要策略的主要倡导者，Bergenstal博士指出，胰岛素作为一种抢救治疗只意味着“严重形式的糖尿病”的误解。他对胰岛素贴片泵的新时代表达了兴趣，这可能会使向胰岛素或更强的胰岛素治疗方案的过渡平稳。最后，他希望在接下来的几年里，一个基于电信的医疗系统将被实施，这样患者就可以通过无线通信在办公室访问之间接受治疗。 Dr Bergenstal looks at this year as President for Medicine and Science for the ADA (a volunteer role that he will juggle with his ongoing leadership of the IDC) as a real privilege to be able to advocate for those with type 1 and type 2 diabetes and the professionals that care for them as the ADA works with others to STOP DIABETES.

Sanjay Trehan: Bergenstal博士，非常感谢您今天抽出时间与我们谈话。首先，我们想了解一下是什么促使您在ADA担任这个职位，以及您希望在接下来的一年里完成什么。

理查德·伯根斯特尔博士:我参与了31年的糖尿病，我真正的价值最大是我与患者的联系。虽然与ADA带来这个职位已经迫使我花费较少的患者花时间，但我无法放弃。ADA代表了一个有助于改善糖尿病患者生命的机会，并对更大的规模产生差异。ADA对我有帮助，因为有其他组织，所以这也是我送回社区并达到更多人的机会，而不是在办公室通过日常照料。

你们可能知道，我是基于团队的小组的大倡导者，并允许患者能够获得熟练的多样化医疗保健专业人士。所以对于我的一年作为总统，我能做的任何东西都可以促进糖尿病护理的这一方面成为所接受的规范和护理标准将是一个伟大的成就，是否通过医疗改革，技术的新创新，或其他方式。我认为糖尿病的人值得拥有这个团队，并妥善资助，以便他们可以通过团队成员提供支持，这些成员可以帮助他们与疾病相处得很好。这需要一个团队可以通过访问之间以其他方式呼叫或沟通。自世界正在走向电子通信以来，我认为拥抱这些沟通的媒体很重要，以改善患者护理。所有这一切都将采取一些医疗改革或一些健康政策变更 - 医疗保健提供者必须因这些通信而偿还，以便该团队有机会学习和使用新技术。目前，有时新技术被批准并偿还并对患者有益，但由于系统不组织以鼓励提供者学习这些技术的价值，因此他们不会像可以或应该一样往往地到达患者。我强烈支持翻译研究，表明新的药物或技术都是有效的，但也可以以成本效益的方式在实践中展示实施这些进展的下一步。然后每个人都好处。

今年的另一个目标是改革医疗保健。如果你逼我选择医疗体系中必须改革的三个方面，我会选择:1)既存状况规则，即根据病人先前的状况拒绝为其提供保险;2)“甜甜圈”(Medicare中没有覆盖的老年患者的处方药范围);3)糖尿病患者的整体团队护理。此外，我希望看到一些预防条款，如《弗兰肯和卢格预防法案》，以及更适当地为基于团队的医疗提供资金的条款。如果我能帮助这些问题朝着正确的方向发展，那么我就会觉得自己有所贡献。

桑杰:谢谢。关于相关问题，你能多谈谈我们需要从医疗改革中得到什么以及美国残疾人协会在这些讨论中扮演了什么角色吗?

伯根斯特尔博士:我认为美国糖尿病协会一直是医疗改革的主要参与者，特别是因为他们是糖尿病患者最好的代言人。我之前提到的医疗改革的三个方面极大地影响了糖尿病患者——这些都是为糖尿病患者写的。助理地检官一直在努力疾病预防控制中心与弗兰肯和卢格就《预防法案》合作;我希望这项法案能得到更多的关注，尤其是因为它既不影响成本，也节省了成本。我看不出有人会反对以社区为基础的糖尿病预防工作，因为我们面临着糖尿病的流行。我认为我们需要以这样或那样的方式继续推进医疗改革。我们希望这是一个大包裹;如果没有，我们就必须一个一个地进行，并试图获得尽可能多的支持。除了这些当前的问题，美国糖尿病协会一直非常支持继续资助1型糖尿病和资助印度卫生服务(重点帮助糖尿病及其并发症的高危人群之一)的立法。这些特别筹资倡议必须不断更新，我们都必须提倡为国家卫生研究院(美国国家卫生研究所)和美国疾病控制与预防中心继续在国家和国际水平上进行基础科学进展和翻译研究。

博士。贝格纳斯特对药物和设备进行

凯利·克洛斯:你对正在开发的药物做了一些著名的研究。随着越来越多的人要求个性化医疗、优化护理，而对患者的“一刀切”做法越来越少，你对这一领域有什么看法?我们现在有三种药物(exenatide每周和超快速作用胰岛素)目前正在接受FDA的审查，一些药物正处于后期试验阶段。大体上，您能和我们分享一下您对哪些药物或药物类别最感兴趣，因为它们具有有效治疗糖尿病的潜力?

伯根斯特尔博士:我肯定会兴奋地兴奋地，由于连续葡萄糖监测（CGM）向我们展示了一些新的胰岛素竞技场，所以已经向我们展示了甚至更快的发病时间胰岛素。我认为这很重要，我们继续走下去寻找更快的胰岛素的道路我知道这不是一件容易的事。我有使用Afrezza的经验，也了解Biodel，我很高兴我们能弄清楚他们是否最终能帮助我们获得更快速起作用的胰岛素。我希望我们也有其他人。

对于长效GLP-1激动剂，包括每日一次的利拉鲁肽(Victoza)和每周一次的艾塞那肽和taspoglutide(仍在开发中)，我认为它们将是实现我们在2型糖尿病中寻找的目标的主要补充。我对GLP-1治疗类药物真的很乐观，我认为仍然有障碍需要克服，比如需要注射，但对我来说，考虑到积极的好处，这应该不是一个不可逾越的障碍。我还认为，在考虑药物时，我们越来越多地关注糖化血红蛋白，并考虑药物对体重和低血糖的影响。我认为这类药物可以发挥重要作用，我们都必须努力，无论是病人还是主要提供者，找到一种绕过注射障碍的方法。

Sanjay:关于GLP-1疗法，我们很高兴看到最近批准的Victoza和其他候选药物在药物开发阶段取得进展。你认为GLP-1如何符合治疗范式?你认为它们是否应该在诊断2型糖尿病的时候使用?如果有，挑战是什么?我们如何克服这些挑战?

伯根斯特尔博士:我认为它们应该更早地放在治疗范式中作为中心考虑。如果你看看我们的国际糖尿病中心的治疗算法，我们提倡在特定的患者中早期使用GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂，结果表明，大多数患者可能符合这种情况。意思是，如果你在服用二甲双胍，并遵循饮食/运动养生法，而且体重、糖化血红蛋白和降低低血糖有改善的空间，那么GLP-1疗法在治疗算法中处于非常早期是有意义的。

凯莉:你能评论一下你今天看到的毒品种类吗?一些人说，可供选择的患者太多了，而另一些人指出，仍有许多患者没有得到很好的控制——在美国，这一比例高达40%。你支持哪些课程脱离市场?

伯根斯特尔博士:当我看了所有现有的药物以及新阶级的发展毒品(葡萄糖激酶激活剂，SGLT2抑制剂等)，我试图决定哪些是我想要达到的目标最好的。我并不是真的反对或支持某一类药物，但我们需要一个范围，因为患者有各种各样的挑战(胰岛素抵抗，胰岛素分泌不良，对低血糖的敏感性，主要努力控制体重，等等)。例如，如果我们试图在最低限度的低血糖和不增加体重的情况下实现最佳的血糖控制，那么我可以说，“我认为磺酰脲类药物不太可能实现这一目标，因为它们对低血糖和体重增加有影响。”然而，我认为GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和二甲双胍是最有可能达到这些目标的药物。”因此，如果我担心低血糖和体重增加，我不会说我会停用磺酰脲类药物，而是说我不太可能使用它们。当成本是第一个、第二个和第三个原因时，我会使用磺酰脲类药物——换句话说，当其他药物都负担不起的时候。不幸的是，在我们通过医疗改革之前，有些病人只能负担得起磺酰脲类药物，所以我不能做减肥药生意。但我仍然专注于我提到的目标。正如你可能知道,我也是一个大胰岛素的拥护者,但我认为我们必须更加创新,开始观察胰岛素结合GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂,因为胰岛素与体重增加有关,可以中和或抵消使用代理像GLP-1 DPP-4或二甲双胍。所以我认为我们在决定我们的目标和决定哪些药物将使我们达到这些目标(血糖控制或以上)时必须更有创造性。 Another reason I am a big fan of insulin is because I am deeply committed to improving the lives of people with type 1 diabetes and insulin is obviously life saving in this population. But again, we have to be committed to innovations in insulin delivery and glucose monitoring so more individuals can take advantage of these strategies.

凯莉：移动到设备，在胰岛素交付侧的2型糖尿病中开发了越来越多的设备。你能评论这个吗？

伯根斯特尔博士:我认为贴片泵对2型患者有很大的潜力，它们值得更多的关注。总的来说，我认为应该有更多的2型糖尿病患者接受胰岛素治疗，因为很多人无法通过其他药物达到正确的A1c水平。我并不是说胰岛素应该成为一线药物，但应该有更多的人使用它，我们应该为他们开发更简单的方法——以及让他们的医生教他们如何服用它的更简单的方法。你已经听说我倾向于首先尝试GLP-1疗法，但是很多人最终会需要胰岛素，因为他们的细胞功能最终会下降。如果使用得当，胰岛素是非常有效的，这意味着更多的2型糖尿病患者采用基础/大剂量胰岛素方案。我们最近都从我的朋友那里了解到郝曼博士Rury在他的4T研究中，从长效背景(基础)胰岛素开始，迅速发展到添加餐时胰岛素，似乎是对许多需要胰岛素的2型糖尿病患者最有效的方法。我不认为我们在注射治疗方面做得很好——我们推迟了开始，我们没有作为一个团队来稳定地调整和微调胰岛素。因此，我期待看到贴片泵或其他患者-提供者沟通技术是否能促进胰岛素的广泛接受，并帮助更多的人有效地使用基础/大剂量胰岛素治疗。

Sanjay: Bergenstal医生，你认为当今糖尿病患者接受适当治疗的最大障碍是什么?

伯根斯特尔博士:首先，缺乏团队服务，医疗服务提供者在门诊之外的时间得不到补偿，其次是保险不足。有太多服用好的药物的病人到达甜甜圈洞后就停止了。(根据医疗保险的规定，在政府为药物或技术支付2250美元后，患者必须自己承担费用——在这一点上，许多患者停止服用药物或技术，直到明年医保再次生效。)对于没有良好保险的人来说，每月支付50美元到几百美元的自付费用是非常困难的。我们得想办法修复这个系统。我认为，我们还必须教育人们，不仅要关注糖化血红蛋白，还要关注其他因素，如体重、低血糖和可能的血糖波动。对许多糖尿病患者来说，血糖的上下波动确实让他们的生活很痛苦，目前正在进行研究，以确定是否将这些波动降到最低也能降低糖尿病并发症的风险。同样的,我们必须找到一种绕过注射屏障的方法(对于胰岛素和GLP-1疗法)。似乎有一种印象，即任何可注射的药物都只用于治疗极其严重的糖尿病，这是错误的。我们需要更好的教育和培训方法来克服这种观念。

凯莉:就糖尿病的普遍看法而言，你认为从病人和医生的角度，特别是初级保健的角度，有什么需要改变的?我们特别想听听您的意见，因为您在国际糖尿病中心(IDC)的模型将初级保健和专科保健结合得非常好。

伯根斯特尔博士:我认为公众的看法是，糖尿病不是一种非常严重的疾病，因此，不值得那么多的关注或那么多的研究资金。我在美国糖尿病协会任职期间通过“阻止糖尿病”运动学到的一件事是，经过大量研究，他们发现人们真的不了解糖尿病。所以我认为这是一种很严重的情况，但它是可以控制的，如果我们愿意支持初级保健，我们可以在初级保健中完成很多工作。有太多的2型糖尿病患者只看内分泌科医生。我非常支持内分泌科医生给合适的病人看病，但我们需要支持初级护理。在我们的模型中，我们将认证糖尿病教育者(CDE)嵌入到初级保健实践中，CDE实际上是初级保健提供者团队的一部分，与他们一起工作。但CDE仍与内分泌学家或IDC联系，围绕治疗和技术的最新进展进行持续培训和支持，这将有利于初级保健设置的患者。德赢ac米兰区域官方合作伙伴这是一个值得更多关注和研究的模式，因为在我看来，这是一种方式，支持初级保健，能够在需要的时候开始使用胰岛素，并将新技术和药物引入初级保健。教育工作者了解药物，可以帮助跟踪算法，启动工作，也可以轻松、频繁地接触内分泌学。模型我们必须走向,和我希望我们和其他中心测试可以证明它是一种有效的模型我们真正关心的病人得到最好的所有世界的初级保健提供者日常需求和协调他们的保健需求, a diabetes educator team to be sure they are very up to date on management and an endocrinologist (maybe in the background initially but available at a moment's notice to the CDE or primary care provider and for a consult when appropriate. In addition the endocrinologist helps the team study their model and make refinements to improve care and communications).

早期和有效胰岛素治疗的优点

凯莉：几年前，CDC估计，约有47％的糖尿病患者不在良好的葡萄糖对照中（意思，A1C低于7％）。你能讨论我们今天的位置，以及你应该去哪里的看法吗？

伯根斯特尔博士:让我们先来看数字。我认为我们已经取得了进展。我认为现在控制局面的人比五年前多，比十年前多。我不认为普通社区可能做得像这些数据显示的那样好。我说“好”，但如果这个数字继续徘徊在40%左右，那就真的很糟糕了。如果你是一个怀疑论者，你可能会说"看看数据，它说使用胰岛素的人情况最差所以我们为什么要让更多的人使用胰岛素，对吧? "但这是逆向思维。对我来说，这说明我们做错了两件事之一。要么我们开始使用胰岛素的时间太晚，要么我们不知道如何有效地使用胰岛素。我认为，在有多少医生太晚开始使用胰岛素和有多少医生没有适当地使用胰岛素这两个问题上，各占一半。 When I say “starting insulin too late,” I mean that许多人在A1c为9%或10%时，过多地使用胰岛素作为一种拯救疗法。如果我们持续干预7.1%和7.3%的治疗而不是等到病人完全失去控制才开始注射胰岛素，我们会做得更好。

桑杰:你认为你提到的4-T试验(一项研究各种胰岛素方案的试验-看会议上的珍珠从倾向＃19更多详细信息）将让人们更积极地前进到胰岛素，即当基于基础不起作用时搬到膳食和校正胰岛素？

伯根斯特尔博士:4-T试验是一项伟大的研究，它加强了我们在IDC长达10年的理念，即从基础胰岛素开始，迅速过渡到基础/大剂量胰岛素方案。单独使用基础胰岛素并不比其他任何治疗方法好多少。与预先混合或用餐时的胰岛素相同;你会意识到，无论你开始使用什么胰岛素，你都必须转向基础胰岛素/大剂量胰岛素。因此，在过去的十年里，我们的理念一直是，当患者达到每公斤基础胰岛素0.5到0.7单位(也就是每天40到50单位)时，就改用基础/丸剂胰岛素。但人们不会做出这种转变。我认为4-T试验强化了从基础胰岛素向基础/大剂量胰岛素转变的信息，但我也期待新技术，如贴片泵，以提高接受度。

凯莉:你认为延迟胰岛素治疗是病人主导的还是医生主导的?我们如何克服这种模式?

伯根斯特尔博士:我认为两侧都有更多的专注教育 - 患者和医生应该了解胰岛素不是敌人，高血糖和其他代谢异常都是敌人有这么多的障碍，教育方案需要解决 - 不只是鼓励胰岛素使用适当，还有关于如何正确启动和调整胰岛素的说明。如果医生接受它并对其福利积极，这是惊人的。我们的护士和CDES可能每天三到四次拍摄，以显示患者，然后与患者一起做。对我来说，我们真的需要将其缩小并专注于那种培训和示范和教学的医生。

最后的评论

凯莉:Bergenstal医生，和你交谈真的很愉快。最后一个问题是，您认为2009年的主要进展领域是什么?您对未来几年的展望是什么?

伯根斯特尔博士:2009年有三件事让我想到。我认为连续血糖监测(CGM)在过去的几年里真的成为了前沿和中心。我不会说它已经占领了市场，但它确实在可能性方面占据了人们的想象力。它还帮助我们更好地了解糖尿病和药物。例如，我们之前讨论过的一种超速效胰岛素的需求仅仅是因为CGM。现在我们确切地了解了速效胰岛素是如何优于常规胰岛素的。我希望我们将继续学习使用CGM来帮助我们在调整胰岛素输送或选择合适的2型糖尿病治疗方面做出更好的临床决策。

单一性的,第二个2009年重大进展是治疗糖尿病——现在我们意识到我们需要把葡萄糖,脂质,血压目标我认为我们需要更强大的治疗相关的所有这些条件也正面和中心在2009年。虽然我很高兴能更强调血压和胆固醇，但我不愿意放弃血糖的重要性，我们知道它可以减少眼睛、肾脏和神经疾病。

最后，有些人喜欢这个，有些人讨厌这个，但我们将越来越多地为绩效付出代价。我们都在努力确定并同意最佳的护理目标(糖化血红蛋白、最低低血糖、减肥或维持、血压和血脂控制、不吸烟和对适当的高危患者使用ASA)。我们迫切需要对基于科学的目标达成共识，然后我们需要就如何衡量医生或卫生系统在与患者合作以安全的方式在正确的患者中实现这些目标的表现达成共识。那么，就应该从仅仅为就诊和程序付费，转变为为以病人为中心的最佳团队护理的公认措施付费。

今后，我认为还需要对糖尿病对中枢神经系统的影响进行更多的研究。虽然我不是这方面的专家，但糖尿病中的抑郁症和痴呆症确实让我担心——我们不了解我们应该了解的。此外，在未来的5到10年里，我希望看到我之前提到的基于电信的医疗得到实施。我对使用手机和无线通讯来方便病人护理持乐观态度。十年后，我们可能会说，“他们不使用手机?他们在想什么?”

Sanjay: Bergenstal医生，你有什么最后的建议吗倾向读者和其他糖尿病患者？

伯根斯特尔博士:我想让人们知道他们可以做到;只要寻求帮助，并继续寻找愿意与他们合作的医疗团队。他们真的可以做到，他们不应该气馁。有太多好的供应商、好的技术和好的信息让他们放弃。糖尿病患者和糖尿病患者的亲人很幸运能拥有像倾向，美国糖尿病协会，青少年糖尿病研究基金会，国际糖尿病中心等，以保持他们的最新情况和积极性。如果他们继续寻找，继续寻求信息和教育，他们就能在糖尿病患者中过上令人惊叹的生活。

Sanjay:非常感谢Bergenstal博士!

凯莉:是的，非常感谢你!你有帮助倾向在我们的顾问委员会中，在审查文章中，在帮助病人和为我们翻译重要发现方面，我做了很多。我们非常感谢您为糖尿病患者所做的一切。感谢你，伯根斯特尔博士。