医学博士Irl B. Hirsch

Irl B. Hirsch，医学博士，国际公认的糖尿病专家和前ADA年度临床医生，是华盛顿大学医学院的医学教授和华盛顿大学医学中心糖尿病护理中心的医学主任。病人们信任他，因为他们知道他们在与专家和同行交谈——赫希从孩提时代起就患有1型糖尿病。他和我们讨论了“血糖可变性”的重要性，持续使用血糖监测仪的风险和回报，以及最新的新产品。德赢ac米兰区域官方合作伙伴

Kelly: Hirsch医生，非常感谢您与我们讨论您目前对糖尿病研究和治疗的看法。今天我们首先要问的是你对血糖可变性的关注。你说过，人们过分强调了糖化血红蛋白的控制，而对保持所有血糖值尽可能接近正常却不够重视。这一观点似乎终于开始在医生和护士中成为主流。是什么促使你对这一领域产生了最初的兴趣?

赫希博士:大约10年前，当我们开始下载数据时，我意识到我们的A1c黄金标准是不够的，我也意识到，只看简单的平均值并不能给我一个完整的画面。我发现，通过评估标准偏差(正常血糖水平的血糖变异性)，我可以获得更有意义的信息。这一切都始于LifeScan的一个惊人的软件程序，它具有特定时间的标准偏差。我意识到，我可以通过下载查看谁在胰岛素剂量方面做出了明智的选择，谁在两餐之间进行了更多测试，谁处于最佳控制状态。我认为很多人对他们周六晚上吃的披萨和啤酒感到尴尬，他们不希望他们的医生看到435的血糖…但当我进行下载时，我看到的血糖值在400以上，这对我来说是很好的数据。当我看到一个不正常的标准偏差时，当我看到一天中某个时间的平均值过高或过低时，我可以关注它。当你像我们一样只有有限的时间去办公室拜访时，你需要学习如何尽可能地进行最优的分析和咨询。

凯莉:但是是什么让你相信血糖可变性对病人的整体控制很重要呢?

赫希博士:它始于1995年DCCT研究组的一份报告。如你们所知，强化治疗组的患者大多在用餐时间服用常规胰岛素和基础的NPH或Ultralente。他们比传统的与食物摄入量相匹配的胰岛素组做得更好。但在任何给定的糖化血红蛋白水平下，强化治疗组发生并发症的风险降低了40%至60%。

凯莉:我们来谈谈连续血糖监测。一些卫生保健专业人员和研究人员担心，它为患者提供了过多的血糖信息。您是否认为实时连续监测已经准备就绪，特别是在校准和分析方面的问题?

赫希博士:首先，没有人真正教过卫生保健专业人员——更不用说病人了——该如何处理这些信息。我们还处于早期阶段。如果你有一个连续的图表，你会怎么处理血糖曲线，尤其是当你是一个病人的时候?也就是说，你可能看到你现在的血糖是95，而你知道半小时前你的血糖是135，现在你准备吃东西了，现在你通常给你吃的东西8个单位，但你的血糖下降得很快。你会少服多少胰岛素?如何改变滞后时间?你知道，通常你服用速效胰岛素，几分钟后再吃东西——在这种情况下，什么都不吃可能是危险的。

凯莉:你认为显示器的实际性能如何?

赫希博士:我们需要记住，他们是第一代，他们都会进步。显然，它们还不完美，但对于那些了解如何在SMBG之外使用趋势的人来说，我们最初的经验非常棒。对我来说，我不能戴美敦力，因为出于某种原因，我的传感器发炎了。在我的Star1研究中，没有人有这个问题，所以我在这方面肯定与众不同。显然，没有人拥有像Medtronic Carelink这样好的数据软件，但公平地说，我对雅培的软件并没有足够的经验来进行良好的比较。DexCom并不具备所有的功能，但对我来说这是一件好事。我经常看着我的传感器，所以让它整天闹会是一种烦恼。雅培和美敦力给我们带来了巨大的好处，希望我们在未来也能看到DexCom的类似产品。对我来说，我妻子也会同意的——我不会不戴着它睡觉或出门，不管是什么。

凯莉:Byetta和Symlin分别引起了1型和2型患者的极大兴趣。你开这些新药的范围有多广，你的经验是什么?

赫希博士:对双方来说都是相当多的。西姆林很棘手，因为我们已经了解到，只有那些使用胰岛素的老手才会长期使用它。对一些人来说，使用老式的注射器每天注射三次会让他们失去兴趣，但那些使用得很好的人并不想放弃。很多病人在头一两个月需要很多的帮助，所以医生需要知道这些。Byetta似乎比Symlin更容易引起恶心，我们大多数人已经成功地将它与基础胰岛素结合使用…但新型2型糖尿病患者在谈到开始使用哪种药物时，往往会决定服用Januvia，因为他们不想注射或注射，也不想让它保持凉爽。

凯利:“Exubera”刚推出时引起了媒体的极大关注，但病人的兴趣和接受程度似乎褒贬不一。您对这种药物和吸入式胰岛素有什么更广泛的看法?

赫希博士:吸入性胰岛素对一些患者可能很好，但显然市场还没有准备好。我的看法是，胰岛素需要比Exubera更容易使用，而且胰岛素需要某种类型的药代动力学/药效学优势。这就是为什么我认为礼来制剂和人类胰岛素会做得更好。

Kelly:对于我们拥有的所有工具和技术来说，患者激励对于有效的管理仍然是至关重要的。你如何激励你的病人?如果你能给那些有动力的想要做得更好的病人一些建议，会是什么呢?

赫希博士:这是非常困难的。我觉得我花了很多时间当啦啦队长。当有家庭成员参与时，有些病人会做得更好(有些则会做得更糟!)有些人在写东西时做得更好，而其他人似乎更有动力每周下载。我看到的最大的问题(在西雅图可能更严重)是那些因抑郁症而失败的病人。精神疾病是一个巨大的问题，往往被病人和医生忽视。如果我看到一个大学毕业生，或者一个受教育程度低但怀孕成功的人，我们下载计价器，我看到每天不到两次检查，我的第一个猜测是，我患有抑郁症，通常还没有被诊断出来。所以这是一个很大的问题，也是我们诊所有心理学家和精神病学家的原因。当抑郁症得到充分治疗时，许多(但不是所有)患者的病情好转。

凯莉:你一直是Lantus的大力拥护者。你认为这会促使更多的2型糖尿病患者使用胰岛素吗?

赫希博士:我认为Lantus已经消除了初级保健医生对胰岛素的一些恐惧。我确实认为，数据表明，它带走了许多其他胰岛素产品的销售，如礼来的70/30,NPH等。尽管Lantus有很多优点，但问题是2型糖尿病患者起始胰岛素的平均糖化血红蛋白是两位数，所以Lantus本身并不能让他们达到目标。他们将需要某种餐时胰岛素。实际问题开始了，假设你有一个A1c是9.5或10的人。让他们用Lantus，你能做的最好的就是让他们的A1c水平为8。如果他们在Lantus和8.2上，你会怎么做?你要用餐后胰岛素吗?当你开始使用Lantus时真正应该发生的是你应该直接一天注射四针，这是2型患者最不愿意做的事。但是如果你的糖化血红蛋白那么高，你开始用预混胰岛素，而不是Lantus，你可以很容易地把糖化血红蛋白降至8.2，一天两次，你也可以把糖化血红蛋白降至7。 And even though you have all the now-obvious problems with taking those two shots a day with having to eat the meals on time, with higher risks for hypoglycemia and so forth, there are still a lot of patients who would prefer two shots to four - and as an endocrinologist, even though the premixed insulins are less stable than Lantus, if they have some mealtime insulin, I'm much happier, even if it means foregoing Lantus. Best would be Lantus and rapid acting mealtime insulin, or for some potentially an insulin pump.

凯莉:2型糖尿病患者有多愿意打针?

赫希博士:如果你看一下全国数据，就会发现有趣的是，与以往相比，现在有更多的2型糖尿病患者每天喝三四杯。因此，有一些趋势显示，我们在2型人群中看到了更多的MDI(每天多次注射)，但这是一个非常缓慢的上升。2型糖尿病患者以及他们的治疗方式仍然存在很大的问题。假设一个普通的医生想让病人的A1c降至6。如果他们在糖化血红蛋白为8时开始使用Lantus就可以做到这一点。但是当他们开始时糖化血红蛋白是10，你知道如果他们开始使用Lantus而没有其他胰岛素，他们将无法达到目标。他们可能需要再打几针。如果你是1型，你不知道有什么不同，那也没关系。但对于2型飞机来说，它可能飞不起来。

凯莉:事实上，通过电话或互联网提供的糖尿病护理并不是常规的——或者从来没有报销过——这似乎是另一个时代的产物——非常低效。我认为，如果我们能通过互联网获得医疗服务，我们中的很多人会做更多的事情。遗憾的是，现实情况是，去诊所看病的麻烦往往超过了动力。如果病人可以花几分钟写一个更新，而cde和医生可以在时间允许的时候回写，这在很多情况下对每个人来说不是更有效率吗?很明显，定期的访问是关键，但遗憾的是，现在真的缺乏后续的访问。

赫希博士:就像你说的，在这个领域有一个真正的报销问题。基本上，我们晚上8点在办公室免费工作。这就是问题所在。这最终是负担不起的——这就是为什么那么多内分泌学家离开了这个领域。

凯利:而且因为没有报销，这进一步减少了cde的数量，这使得去办公室的效率更低。

赫希博士:自DCCT发表以来，护士、营养学家和行为科学家的报销额一直在下降!

凯利:很明显，病人的预后会随着更好和更容易的治疗而改善。我们都知道，这种疾病的大部分费用与慢性并发症有关，而不是与治疗有关。如何增加访问?

赫希博士:行业可能有一定的影响力。在我采访的每个州，每个人都在为生存而战，试图保持他们现在所拥有的那一点点医疗保险。大多数州提供的医疗保险甚至付不起工资。

凯莉:人们非常担心内分泌科医生的短缺。你认为这个方向是什么?

赫希博士:如果你看看谁在研究他们，今天的内分泌项目和30年前大不相同。然后，他们从内科课程中挑选了最聪明最聪明的人。如今，这些人进入了心脏病科、胃肠科和肺科。在那里，你可以报销手术费用。现在在儿科内分泌学，真的有一场危机。总的来说，这是非常令人沮丧的，事实上，尽管你对糖尿病很有热情，20或30年后你会去哪里接受治疗呢?我担心20年后，我们将不会有内分泌学家。没有人来代替退休的人。现在没有经济诱因去做这件事。

凯利:好的一面是，随着新药物种类的引入和最近里程碑式研究的发表，糖尿病治疗可以说比以往任何时候都更令人兴奋。你能分享一下你对ADOPT试验的一些想法吗?

赫希博士:ADOPT在单药治疗中比较了三种不同的药物:罗格列酮、二甲双胍和格列本脲。正如我最近在DOC新闻中所说，考虑结果的最相关方式是，罗格列酮(文迪雅)治疗60个月，二甲双胍治疗45个月，格列本脲治疗33个月，A1c保持在7%以下。所以罗格列酮显然更有效更持久，尤其是对二甲双胍，至少在统计分析中是这样的。

凯莉:磺酰脲类药物表现最差。有趣的是，目前ADA/EASD针对2型糖尿病的药物治疗算法建议所有患者开始使用二甲双胍，而不是罗格列酮。我们认为这是因为它是最便宜的药物，而且体重适中——尽管它确实有副作用。ADOPT是否改变了我们开始药物治疗的方式?

赫希博士:我认为不是。让我们看看药品成本。对于ADOPT中使用的药物，罗格列酮一个月的药费为211美元，二甲双胍为56美元，格列本脲为18美元。对比罗格列酮和二甲双胍，在药物失效前多15个月是否证明这种增加的成本是合理的，特别是在没有心血管益处的情况下?此外，与二甲双胍相比，罗格列酮会增加6.9公斤(15.2磅)的体重，这是我不建议将罗格列酮作为一线治疗方案的根本原因。与十年前相比，我们需要以不同的方式来看待2型糖尿病，那时还没有这么多药物治疗方案。现在有一些药物通常是体重中性的，比如二甲双胍、DPP-IV抑制剂和α -葡萄糖苷酶抑制剂，甚至还有减肥药物，比如艾塞那肽。在任何人的算法中，至少都必须考虑这些代理。

凯莉:非常感谢你抽出时间来。再次感谢你，我和谩骂的读者们向你致以最好的祝福。