安妮·彼得斯博士讨论了个性化治疗，最新的药物和设备，以及她认为1型糖尿病的治疗将会是什么样子

作者:亚当·布朗，约瑟夫·希弗斯，阿拉斯代尔·威尔金斯，凯利·克洛斯

安妮·彼得斯博士，南加州大学凯克医学院医学教授，曾担任美国糖尿病协会卫生保健提供和公共卫生委员会主席，领导了凯克糖尿病预防倡议弗兰考夫曼博士他还为奥运会金牌得主小加里·霍尔(Gary Hall, Jr.)和印地赛车手查理·金博尔(Charlie Kimball)等顶级运动员管理糖尿病。她是赫尔姆斯利慈善信托的T1D交换诊所注册表他是《科学》杂志的合著者艾达2位置声明关于2型糖尿病的医疗管理，以及一个把自己的手机号码给每个病人的执业医生。

在我们的采访中，她强调了个性化治疗的重要性，糖尿病患者与他们的医生合作管理糖尿病的价值，以及她的一位患者从开创性的糖尿病学家埃利奥特·乔斯林(Elliot Joslin)那里传达的三条简单的指示。Peters博士还讨论了最近批准的抗肥胖药物Qsymia和Belviq，用于血糖监测和胰岛素输送的新和即将问世的设备，以及特别需要新药物的治疗领域(特别是糖尿病神经病变)。

个性化治疗

Joseph Shivers:随着糖尿病成为一项更大的公共卫生挑战，将糖化血红蛋白作为一个普遍的目标，难道不是一种有效的方式来了解我们作为一个州或一个国家治疗糖尿病的效果如何吗?

安妮·彼得斯医生:让我从1型糖尿病开始。1型糖尿病患者，由于其疾病的性质，被迫比2型糖尿病患者参与更多。但如果你看看赫尔姆斯利慈善信托基金会(Helmsley Charitable Trust)从美国66家最好的中心获得的数据，1型糖尿病成人的平均糖化血红蛋白为7.7%至7.8%。即使在那些拥有各种选择、各种泵和传感器的人当中，许多人仍然无法到达目标。鉴于此，它确实变得个性化了。

我希望每个人的A1c都低于7.0%。我希望地球上每个人的糖化血红蛋白都低于6.0%。坦率地说，这是我的理想……这个问题很大程度上与病人有关，以及他们对目标的看法。

我有个朋友，20年来我一直大力鼓励他将糖化血红蛋白降至7.0%以下，因为他有并发症，而且他患糖尿病已经很长时间了。他只穿了一段时间的高跟鞋，表现出色，但并不喜欢。在我看来，他是那种，比我认识的大多数人，更需要A1c的人。我不能把它弄到那里。我的这位朋友是一个聪明、聪明、有上进心的人。你知道吗?他能做到。但我不知道变量是什么，我不能让它工作。这太难了，这就是我说的目标。我仍然认为他的目标低于7.0%; I think he does, too. Targets are such a complicated thing.

在2型糖尿病的世界里，这与饮食和锻炼，以及患者对生活方式的动力感有很大关系。停止服药的人数令人震惊。他们会想，“我没觉得不舒服。”所以依从率很低。这是目标概念的一部分。你得让目标成为合伙人。每个医生都会说，“我真正的目标是让所有人恢复正常。”另一方面，我有一个病人，他的心脏病医生会对他大喊大叫因为他们的糖化血红蛋白不够低。我会说，“不，这太荒谬了，这个病人已经89岁了，患有晚期充血性心力衰竭，正在使用胰岛素，不需要A1c达到6.5%。”

有些人，如果他们的糖化血红蛋白低于7.0%，就会死于低血糖。你正在和一个在过去一年中因为严重低血糖而失去了两名病人的人交谈;我知道这有多糟糕。你可能死于严重的低血糖。如果我让一些85岁的病人每天注射多次胰岛素，试图把他们的糖化血红蛋白降至7.0%以下，相信我，我会杀了他们。我觉得让某些病人达到7.0%不是我能安全做到的事，尽管这正是其他病人所需要的，所以我想要传达的信息是个性化的。我看到病人有两种情况:一些人治疗过度，另一些人治疗不足。关键是找到平衡点。

凯利·克洛斯:你会如何鼓励那些A1cs不是目标的患者去接近那些没有建议不同糖尿病管理策略的医生呢?

彼得斯博士:有时，如果病人找到我，确定他们的血糖偏高，我会觉得这很有帮助。例如，“我在早餐后做了测试，发现我的血糖总是高于200毫克/分升;我该如何改进?”其他患者也提出了新的药物选择(尽管如果医生不愿意接受质疑，这并不总是一个好策略)。其他的可能性包括向注册营养师或糖尿病教育者寻求转诊——同样，使用其他非医生资源来实现目标。此外，询问医生“我的A1c目标是什么?为什么?”可以开始一段对话……也许医生心里有不同的目标。[编者注:请参阅《病人个性化治疗指南》你可以和你的医生讨论一系列问题。最后，寻求内分泌专家的推荐可能会有用。

重要的是，医生和病人都要以开放的心态对待这种情况——因为没有成功而责怪别人太容易了。我有一个1型糖尿病患者，A1c总是在9.0%左右。他每天测试25次自己的血糖水平。他害怕堕落。他不相信传感器。这几乎是一种强迫症，因为他不使用数据来降低血糖水平，而且经常在一个小时内测试五次。起初，我发现自己几乎对他感到生气:他没有听从我的建议，他对我生气，因为他认为我试图强迫他以一种他不舒服的方式行事。最终，我决定，我已经成为问题的一部分。现在，我不再坚持让他遵守我的规则，而是学会倾听他的恐惧，我们甚至还一起笑了笑。我不能说他好多了，但我可以说，我们已经学会了如何一起工作，我更像是一个盟友，而不是一个法官，这是一种更好的关系。

新药物和新疗法

亚当·布朗:你对正在进行的治疗和技术感到兴奋吗?还是主要是增加效益?

彼得斯博士:是的。增量。如果我没有另一种治疗2型糖尿病的新药，但我可以做一件事，那就是诊断每一个处于晚期糖尿病前期的人，让他们开始服用二甲双胍，一种GLP-1受体激动剂，也许还有一点吡格列酮-拉尔夫·德龙索医生的三联疗法如果我能把我们的治疗方法用在每个人身上，这就是我所需要的。也许你会说，它可以是药片，而不是一针，但如果我给人们早期治疗，我不需要任何新的。

我观察了我随访多年的患者，他们中有很多人都在服用TZD(一种2型糖尿病药物，包括吡格列酮和罗格列酮)，从瑞祖林(曲格列酮)开始。他们的疾病没有进展。他们做得非常好。很多人都离开了吡格列酮(武田的匹格列酮)因为他们担心癌症，难以置信的是，他们突然需要胰岛素。我是说，tzd作为一门毒品课程是很棒的，现在也是。我仍然在使用吡格列酮，我发现当人们因为害怕而停用吡格列酮时，有很多不良反应。

我认为更重要的是尽早治疗2型糖尿病，尽早采取积极的措施，而不是用新药治疗。我看到的正在研发的新药并不是畅销药。他们没有将任何人的糖化血红蛋白降低两个百分点。他们会让你的糖化血红蛋白降低一点，当然不会增加体重，但我可以很容易地让糖化血红蛋白降低一点。我想做的第一件事就是尽早治疗。

第二件事是增加治疗高胆固醇的药物。我知道他汀类药物非常非常有帮助，但它们不会提高高密度脂蛋白胆固醇，而且仍然有很多残留风险。我觉得除了他汀类药物治疗外，我需要另一种药物来进一步降低心血管疾病的风险。

既然这样，我想要一种能治疗糖尿病周围神经病变，可以让疼痛消失，或者(更好的情况是)逆转病程。很多人甚至在疾病早期就有神经病变，这是毁灭性的。其他并发症也将受益于更好的治疗。此外，它将有助于更好地解决糖尿病中的一些坚持/成瘾问题。

一个乌托邦式的答案是将我们的重点转向预防，转向一种更健康的生活方式，为那些有肥胖风险的人服务，因为这样我们就能真正与他们合作。将一种新药推向市场需要数亿美元，如果你将这些资金投入到让美国每个大城市都能买到新鲜水果和蔬菜，你就能真正发挥作用。我不知道具体的政策或干预措施是什么，但我认为一旦你变得肥胖，减肥是一个困难的过程。

糖尿病技术和治愈的探索

约瑟夫:你认为治疗1型糖尿病的新疗法前景如何?你会如何定义治疗方法，路径是什么?

彼得斯博士:我认为1型糖尿病患者需要一个免疫奇迹。他们需要有人来研究如何关闭免疫系统，这样他们的β细胞才能恢复，他们需要更好的技术。如果这是我的世界，我会花更多的钱在治疗1型糖尿病的设备和治疗上，因为我相信这是可能的。如果你看那些年复一年患有1型糖尿病的人的尸检样本，你仍然会看到新的细胞在形成。所以也许你要做的就是关闭免疫系统。但它需要大量资金，而且利润也没有那么高，因为与2型糖尿病相比，1型糖尿病患者太少了。如今，由于低血糖、治疗的复杂性和护理的复杂性，1型糖尿病的治疗不足。整个1型糖尿病护理系统需要研究、资金和产品。

我想我们需要一种治疗方法，而且是免疫疗法。这对我来说就像发现青霉素一样。我想这需要实验室里的人来解决，你知道吗?在我们得到答案之前，你必须进行调查。

我认为人工胰腺充其量只是一个垫脚石，因为人工治疗有太多的局限性。我不在乎系统是什么。我所有的运动员病人，不管他们的泵设置是什么，在比赛前一天做一些不同的事情。或者在他们锻炼之前。他们在锻炼过程中会做一些不同的事情，在锻炼后的晚上也会做一些事情。这些都没有被编入程序。我觉得很难把它编入整个人工胰腺系统。

亚当:就目前的糖尿病技术而言，在美国，只有大约30%的1型糖尿病患者使用胰岛素泵，大约5%使用CGM。障碍是什么?你觉得这是报销问题吗?你觉得这是心理上的问题吗，就像人们会想，“我不想要什么东西附着在我身上”?还是这些设备使用起来不够简单?或者它们并不适合所有人?

彼得斯医生:我有一个偏见，如果我有糖尿病，我无法想象不戴CGM传感器。但我有很多病人不想要传感器，因为它侵扰了他们的生活，或者因为它让他们过于关注自己的血糖或其他原因。类似地，我有很多病人不想要泵因为他们不想把这些部件连接起来。

然而，当我在我的诊所观察A1cs时，在使用泵的病人和自己注射的病人之间没有区别。它不是让病人血糖正常的设备。这是对技术的使用，甚至包括像小瓶和注射器这样的简单技术。

我有个病人是艾略特·乔斯林治疗的。自20世纪40年代以来，他一直患有1型糖尿病。他做得非常好。他快90岁了，还每天走4英里。他说,刚从昏迷中醒来的艾略特·乔斯林坐在他的床边，对他说:“有三件事你必须做，才能在糖尿病患者中过上健康长寿的生活。”他说:“每天服用胰岛素;从不失手。”第二条是，“在你的余生中，每天都要吃新鲜的水果和蔬菜。”基本上，永远不要忘记你的营养。第三条是，“在你的余生中，每天都要锻炼。”

乔斯林博士告诉了他三件事，这个人照做了。他的基因很好，因为他没有血脂异常，也没有心血管疾病。但关键是，这仍然是最好的建议。我不在乎这些技术是什么;关键是你如何运用它们。这个病人永远不会使用泵或传感器。他现在还没有这种能力。我让他做什么他都不做，但你知道吗?上帝保佑他，他做得很好。

我想这是对1型糖尿病患者的建议。我认为这些技术可以让它变得更好，但这必须基于病人的需求。我爱泵。它们让我能够做出有意义的调整。如果病人使用药丸计算器我可以调整它，那真的很强大。泵允许我下载数据。

但是泵坏了，输液器坏了，血糖一天都很高，我是说，所有这些事情都发生了。这项技术本身还不足以让我说:“每个人都应该参与进来。”

肥胖治疗和减肥手术

约瑟夫:你对最近批准的减肥药的前景有什么看法，Qsymia(芬特明和托吡酯)Belviq(lorcaserin) ?

彼得斯博士:在我看来，从历史上看，减肥药并没有非常成功。举个例子，芬-芬非常有效，但它显然也有问题。[编者注:芬芬含有芬氟拉明在1997年被FDA撤下市场因为它会引起心脏瓣膜问题。我还得看看药物的副作用。我的很多病人都尝试过托吡酯和芬特明的组合，但它不是Qsymia的缓释形式。妥泰是一种非常有效的减肥药，但大剂量使用时，患者常常感到模糊或困惑。我不知道缓释表格有什么用。我认为这些药物可能会有所帮助，但它们不会真正改变2型糖尿病的面貌。

我认为真正的减肥药必须以某种方式通过下丘脑起作用——在大脑饮食中心的某个地方。但问题是，进食是一个保守的生物过程。这是我们作为一个物种生存所必须维持的两种功能之一。饥饿是一种神奇的机制。如果我太饿了，比如错过了一顿饭，它只会让我激动。我可以稍微关掉它，但不能完全关掉。就像"接下来会发生什么;我会因为几个小时不能吃东西而死吗?”然而，当你想吃东西的时候却不能吃东西，这会扰乱整个系统。我认为超重的人有一种失调的感觉，我不知道这是诱因还是他们的一部分，但不管是什么，食物都是问题的一部分。

作为一名调查员，当我看到一个试验时，我认为改变人们的习惯是非常重要的。目前唯一真正改变习惯的方法就是减肥手术。这是一个非常有效的工具。我对胃束带术印象不太好，但Roux-en-Y胃分流术和其他分流术给我的印象都非常有效。问题是，人们最终也会吃得比它们多。并不是他们真的改变了他们的习惯，只是他们被迫改变了，这很有趣，因为他们可以回到他们的坏习惯。我最终处理了很多胃旁路手术后的并发症。这有点令人沮丧。

我喜欢治疗2型糖尿病的想法，但很多人不想接受减肥手术，我们也不知道它的长期副作用。重新安排病人的解剖让我很担心。另一方面，它是有效的。我认为如果你至少有5到10年的反应，它会在一生中减少一定量的高血糖负荷，这很好。

约瑟夫:彼得斯博士，感谢您今天抽出时间与我们谈话。

彼得斯医生:不客气。