第十二届糖尿病技术年会

从11月8 - 10,2012年,最大的名字在糖尿病领域的技术满足贝塞斯达的年度峰会,MD。糖尿病技术会议(DTM)总是代表一个伟大的更新领域的设备,尽管它的研究也成为一个伟大的机会,公司和FDA进行交互。今年，FDA的发言人就我们当前监管过程面临的最大挑战提出了坦率的见解。不出所料，会议最大的讨论话题是对人工胰腺(也称为“闭环”)的探索。作为补充，人工胰腺获取CGM读数，通过控制算法处理它们，并在泵上指导胰岛素剂量，以自动控制血糖。有关这一研究领域的介绍，请参阅学习曲线在谩骂# 39和会议上的珍珠在谩骂# 40。

人工胰腺的下一步

开发人工胰腺面临的一个大问题是如何最大限度地降低夜间低血糖的风险。加州大学圣巴巴拉分校(University of California Santa Barbara)的研究人员提出了一种可能性，即修改闭环控制算法，在夜间自动扩大可接受血糖水平的界限。换句话说，虽然白天血糖的可接受范围可能被设定在80-140毫克/分升，但这个范围在晚上会上升，并扩大到110-220毫克/分升。将糖化血红蛋白的下限设定在110毫克/分升应该会降低低血糖的风险，但它也有升高糖化血红蛋白水平的风险。对于人工胰腺研究人员来说，这对FDA、保险公司、医生，尤其是患者来说，是否是一个可接受的权衡，这将是一个大问题。然而，值得注意的是，这种放松的夜间血糖控制可能并不会实际增加A1c，特别是低血糖的降低也应该减少过度治疗和随后的高血糖的发生率。

闭环是最佳目标吗?

DTM的一个主要争论点是，是否有可能设计一个完全反应的闭环系统，优于任何需要病人输入的系统。许多闭环设计利用混合控制，其中用户仍然需要给餐前丸。剑桥大学的罗曼·霍沃尔卡博士在一次小组讨论中对此发表了看法:“这是一个非常重要的决定，该走哪条路。如果没有正餐剂量，我不确定是否能像开环疗法(有患者参与)那样得到良好的控制。”弗吉尼亚大学(University of Virginia)的鲍里斯·科瓦切夫(Boris Kovatchev)博士表示，保留病人指导的膳食剂量的一个好处是，从监管角度来看，它不那么自动化。换句话说，一个仍然需要患者干预的系统将被视为对现有的基础药物治疗的补充，而不是自动替代。从FDA的角度来看，这比不需要患者干预就能控制血糖的系统更安全。

波士顿大学的Edward Damiano博士仍然是一个完全反应闭环系统潜力的强烈倡导者，并指出他自己使用这样一个系统的结果。在他的试验中，不需要患者输入的闭环系统达到了平均血糖水平143mg /dl，相比之下，使用餐时胰岛素注射的系统达到了138 mg/dl——根据Damiano博士的说法，这不是一个显著的差异，这两种结果都相当于A1c约6.5%。我们预计这一辩论将在今后几年继续下去。

胰高血糖素的重要性

虽然我们倾向于仅从胰岛素治疗的角度来考虑人工胰腺，但对胰高血糖素的使用越来越感兴趣。胰岛素的作用是清除血液中多余的糖分，从而保持低血糖水平，而胰高血糖素则通过使肝脏分泌更多的葡萄糖来平衡这一作用。这种胰岛素和胰高血糖素之间的反馈系统有助于预防非糖尿病患者的高血糖和低血糖。不幸的是，目前的胰高血糖素配方在使用前需要将液体和粉末混合，不适合在泵中使用。

这方面令人鼓舞的消息来自Xeris制药公司的Steve Prestrelski博士。该公司正在研究一种稳定的胰高血糖素配方，在使用前不需要混合。Xeris计划将该制剂用于治疗严重低血糖的自动注射笔(类似于肾上腺素注射器)，用于治疗中度低血糖的小剂量笔(例如，60 mg/dl)，以及专门用于人工胰腺的第三种制剂。第二阶段试验将于明年年初开始，该制剂将使用简短的FDA批准途径。如果监管和许可谈判进展顺利，Xeris的胰高血糖素最早可能在2014年上市。另一个关键是开发一种双腔泵，可以容纳胰岛素和胰高血糖素。据我们所知，Tandem Diabetes公司正在研发这种泵。

来自FDA的观点

最后，一个重要的问题是，智能手机是否足够可靠，可以集成多种糖尿病管理系统。虽然使用智能手机进行闭环控制(包括CGM和胰岛素泵命令)对糖尿病患者来说是一个受欢迎的便利进步，但FDA在DTM会议上的发言人对目前任何智能手机都能胜任这项工作持怀疑态度。正如FDA的帕特里夏·比斯顿(Patricia Beaston)博士所说，智能手机的其他软件(甚至病毒)可能会干扰或破坏与糖尿病相关的软件的关键功能。为了解决这个问题，一些研究人员选择使用现成的消费手机，但进行了一些关键的修改——例如，所有的软件都被删除了，没有通话功能。然而，许多人认为需要开发专用设备，而不是使用消费级手机。

达米亚诺医生指出，他的人工胰腺系统的控制器使用的是iPhone 4S，因此，如果不先用一种专门用于控制血糖的新型医疗级设备取代iPhone，他就无法开始关键的试验。虽然FDA对糖尿病治疗中过度依赖智能手机的谨慎态度是可以理解的，但所有迹象都表明，智能手机只会更紧密地与糖尿病管理结合在一起。因此，我们希望FDA能与研究人员和公司合作，让智能手机成为糖尿病治疗的可靠工具。这一点很重要，不仅仅是从易用性的角度——随着新型医疗设备的报销变得越来越困难，智能手机集成很可能成为许多人糖尿病技术最具成本效益的选择。