Lee Kaplan，MD，PHD讨论了“绕过旁路”：关于新型肥胖治疗的透视

作者:sanjay trehan和kelly close

我们最近与肥胖症专家李·卡普兰博士进行了一场有趣的讨论，讨论的内容涉及医疗和外科肥胖症治疗的未来以及肥胖症研究的热门话题。卡普兰博士是哈佛医学院(Harvard Medical School)的医学副教授，也是波士顿马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)体重中心的主任，该医院被广泛认为是世界上领先的肥胖诊所之一。卡普兰博士是胃旁路手术的主要研究员，也是麻省总医院肥胖研究中心的主任。我们对他关于减肥手术的生理影响的研究特别感兴趣，他希望有一天能“搭桥”——换句话说，不用手术就能模仿手术的效果。卡普兰医生还提供了一个有用的概述，手术治疗导致糖尿病和/或肥胖的具体效果，以及他的想法，越来越多的接受减肥手术-读下去。

博士。卡普兰和他的练习

Kelly：Kaplan博士，非常感谢您花时间与我们交谈。要开始，我们很乐意了解更多关于您在马萨诸塞州普通医院运行的体重中心。你能告诉我们你的中心承认的患者吗？

卡普兰博士：我们每年看到一千左右的新患者，平均体重指数大约50人，这些病人中大约25%到30%最终会接受手术。我们只通过医疗转诊来诊治病人，毫无疑问，这种需求非常高。医生通常会推荐最需要我们专业护理的患者，因此，我们有很高比例的患者接受药物治疗或手术治疗。尽管如此，我们的大多数患者主要接受咨询和生活方式治疗。

凯利:我们假设如果被列入候补名单，需要几个月才能见到你团队中的某个人。

卡普兰博士：是的。假设25在马萨诸塞州的成年人％有肥胖，比全国平均水平，我们估计谁是照顾在麻省总医院5名万多患者有肥胖。以每年一个千口术，它会带我们45年或50年来一饱眼福。所以很明显，它没有任何意义对我们评估或照顾与肥胖每一位病人。正如大家都用灼热不需要专门的GI护理，大多数人的肥胖可以通过他们的初级保健提供者的照顾。我们将自己视为肥胖医学专家，我们的专业专注的最佳用途是用于治疗肥胖是严重或复杂，以至于初级保健提供者（主治医师）不能优化管理提供护理。一个在这方面的主要问题是，很多主治医师觉得自己无法充分管理的肥胖症患者，因为我们还没有特别有效的治疗方法。对于一般人肥胖，但是，我认为，主治医师可以接受教育，做的好工作作为一个专家，这是什么应该做的。当你进入，需要复杂的医疗方案或手术复杂的情况下，那么你显然希望患者能够访问一个专门的中心，这就是我们进来的。

凯莉:在你领导的中心有多少其他的专家，总共有多少病人，你说自从11年前体重中心开业以来，总共有多少人来看过?

卡普兰博士：还有其他三个内科，两名儿科医生，三名营养师，三名心理学家和四个外科医生。我们已经看到了约8000例患者自中心隆重开幕。

肥胖症治疗的当前和未来环境

桑杰:似乎有很多有效的治疗方法，但疗效有限，而且有一些副作用。你能给我们讲讲目前减肥药的大环境吗?你认为肥胖患者面临的最大挑战是什么?

卡普兰博士：我认为最大的挑战是毒品不好。如果您将药物治疗肥胖，以典型的功效标准，那么他们都是想要的;如果您申请了我们用于减肥药物的严格效率标准，那么他们合理工作。例如，随着高血压或胆固醇升高的药物，期望是它们会将血压或胆固醇带入正常范围内。我们不希望药物从200/100 mmhg降低到190/90 mmhg的高血压，因为这种改善程度明显不足。我们对大多数代谢疾病的期望是药物将解决异常。肥胖问题的问题是，没有可靠地将某人变成正常范围的疗法。所以我们陷入了不太完整的分辨率和更少的有益终点，例如几磅减肥。平均而言，大多数药物会产生4％至8％的重量损失，超出安慰剂给您的东西。这种疗效程度是统计学意义，并且可以在临床上有价值，但最终对患者和提供者相似的最终是不满意的。 If someone weighs 200 pounds and achieves 8% weight loss, that means they lose only 16 pounds, and even that amount of weight loss is usually not maintained.

所以最终的结果是目前可用的药物疗效有限，这就是为什么它们在市场上不是特别成功的原因。就副作用而言，大多数药物都是相当安全的。当然，每种药物都有其风险，但最大的挑战是这些药物并不像我们希望的那样有效。

凯莉:所以即使它们通常是安全的，也很难让人们有动力服用它们，因为它们没有显著的影响?

卡普兰博士：确切地。如果我有肥胖问题，那么激发我的药物可以服用，提供五盎司减肥的药物？为什么我会为那种适度的利益带来一个小风险？作为一个例子，许多人特别关注Orlistat的胃肠道副作用（Xenical [Roche]或阿莱(GSK))。因此，制药公司正在努力开发具有相同机制但没有副作用的药物。如果这些努力的结果是一种与奥利司他同样功效的药物，我怀疑它是否会成功，尽管改善了副作用。另一方面，如果你有一种真正有效的药物，但有奥利司他的副作用，人们可能会忍受这些副作用。对于目前可用的治疗肥胖的药物，我不认为副作用是其有限使用的最重要原因。

凯利：这很有趣和非常有益的采取药物耐受性对我们来说。

Sanjay：一个相关的随访：当你说“真正有效”的药物时，你是指减肥的特定阈值吗？

卡普兰博士：有发表的研究已显示出大多数患者希望在减肥方面的内容。理想的情况下，当然，药物会的工作100％，这意味着患者的体重会在服药一段时间后正常。我不认为这结果是有可能的范围内的任何地方现在。更实际，我希望看到两位数（10％以上）的减肥效果。很少，如果有的话，现在可还是在地平线上的药物将实现这一基准。鉴于其对患者的肥胖人口总数效力有限，我宁愿采取不同的方法。这似乎是安全的假设，根据临床和流行病学证据，有多种类型的肥胖，表现在肥胖的严重程度等症状（饥饿，饱腹感，渴求的差异，发病年龄，身体脂肪的分布，合并症，并且，等等）。我估计有几十个或多达肥胖的上百种不同亚型，其中的每一个可能是不同地响应不同的治疗方法。

因此，与其试图减轻整个人群的体重(因为肥胖患者的异质性，这是非常不可能成功的)，我宁愿寻求一种在一小部分人群中具有更深远影响(例如，导致肥胖完全缓解)的治疗。如果你有一种疗法可以消除或完全控制哪怕1%的患者的肥胖，那么这个人群就可以被排除在“危险”人群之外。然后需要为其他99%的人口开发额外的治疗方法。通过另一种疗法消除另外1%的肥胖，我们将高危人群减少到98%，以此类推。我认为，考虑到肥胖的异质性，这种策略比单一或组合的策略更有可能成功，即使是在整个肥胖人群中。以前没有开发过这样的制剂，我认为这不是一个合理的期望，即使我们在体重调节的生物学理解上有了巨大的进步。

凯莉：所以必须有个性化的疗法或技术？

卡普兰博士：嗯，它不必提前个性化，因为与手术相反的药物的美丽是你可以尝试看它是否有效。即使只有1％的人对特定药物急于反应，如果该药物是安全的，你可以在几乎每个人都有肥胖症尝试。响应的1％有效地从游戏中取出，因为他们的肥胖得到了解决。另外99％，药物停止并继续前进以试试下一种药物。如果您当然只有一种药物，当然，这不是一个有效的策略，但如果您有20个可供选择，则可以尝试，直到您找到每个患者最有效的药物或药物组合。

有了更多的治疗方法，我们就有了更多成功的机会。我们可以依次尝试一种或多种药物;根据这些个体患者试验的结果，我们可以评估一种或多种药物或其他疗法的组合是否更有效。然后我们将依次尝试不同的组合。这是一种高度经验性的方法，没有什么神奇的方法可以做到这一点，但我相信一种药物不太可能给一小部分人群带来很大的好处。两种或三种药物的组合可能会更加有效。这种方法很有意义，也很吸引人，特别是当我们研究一种可行的方法的机制——手术——并认识到这种干预确实体现了在单一手术中的治疗组合。我认为手术传达的最重要的信息是，为了成功地对抗肥胖，我们需要从多个角度影响这个非常复杂的调节系统。在其核心，减肥手术是一个钝器，影响这个调节网络的多个节点。相比之下，大多数药物的靶向性更强，只影响神经网络的一个节点，这不足以逆转导致肥胖的神经网络中更广泛的异常。

思考这个复杂系统的一种方法是，想象一个由一千名乐手组成的管弦乐队(可能有超过一千种不同的基因与肥胖有关)，乐手们彼此不协调。你不太可能通过与两支大提琴进行一场充满活力的对话来解决这个问题。你可能需要重新调音几千种乐器中的几十种或上百种，才能让管弦乐队重新调音。另一方面，在极少数情况下，你可能很幸运，管弦乐队唯一的问题是第二支大提琴，有针对性的干预就足够了。然而，大多数管弦乐队的回归，需要更广泛的干预，我认为手术为导致肥胖的生理功能障碍提供了广泛的干预;它冲击了相关监管体系的很多不同部分。但会有1%的人肥胖的主要原因与药物的效果直接相关，所以对这1%的人来说，药物会非常有效。如果你采用这种更个性化的方法，在一小部分人群中寻找显著的好处(我称之为肥胖治疗的“吃豆人方法”)，然后通过足够多的不同疗法，你可以系统地控制越来越大的亚人群中的肥胖。每次当你通过提供真正有效的治疗而“吃豆人”离开一小部分患者时，你就已经取得了某种持久的进展，使你能够专注于下一个患者子集。

治疗肥胖的药物和设备正在开发中

桑杰：在发展着眼于药物的肥胖，有什么创新都是你最感兴趣？如何重要的是要了解这些新药物的开发工作？

卡普兰博士：鉴于我们有限的了解，我不确定机制是否和药物是否有效一样重要。虽然我的研究主要集中在药物是如何起作用的，但首先最重要的是药物起作用(至少在一个亚群患者中)，并且在这个人群中使用是安全的。如果我可以选择一种我不完全了解其机制的有效和安全的药物，而选择一种我完全了解其机制的不那么有效的药物，我(和我的大多数患者)可能会选择第一种。当然，要记住，大多数新兴药物并不比我们现有的药物更好。他们最大的机会可能来自于他们有效治疗一个新的肥胖亚群的能力，或者他们作为新的联合疗法的一部分工作的能力。在新兴疗法中，有一种似乎确实比目前批准的药物效果更好Qnexa，这是两个批准的药物，苯丁胺和托吡酯的组合。这种组合在专门的肥胖中心常用不已，因为这两个组件可作为单药。

凯莉：你如何看待这些新的药物正在等待美国食品药品管理局批准的安全性如何？

卡普兰博士：有一大堆思想认为肥胖是一种生活方式选择，这不是我分享的视角。然而，许多持这种观点的人认为，任何治疗肥胖的药物治疗都是不合适的，无论是外科治疗还是药物治疗，因为我们通常不会用药物治疗来治疗生活方式的选择;我们把这种方法留给“疾病”。人们并不总是有意识地做出这种区分，但如果认为使用药物是不合适的，那么几乎没有药物会被认为是足够安全的。然而，如果你认为肥胖是一种真正的疾病，会带来真正的医疗后果，那么某种程度的风险是可以接受的。在评估癌症的治疗方法时，我们通常认为存在严重的副作用风险。问题是我们把肥胖放在疾病谱系的哪个位置。这个问题的答案将决定你愿意冒什么样的风险来治疗肥胖。我们还必须考虑肥胖的广泛异质性。虽然某些形式的肥胖可能是致命的，但其表现形式分布广泛。几乎每个人都想在人生的某个时刻减肥。 So there is always a risk that people who have no medical indication will take a particular weight loss drug. This consideration needs to be taken into account when looking at the risks (and benefits) of any particular medication. But the notion that drugs for obesity should be risk-free stems from the perspective that obesity is not worth treating medically at all. If a disease is risky enough to require treatment, it is risky enough to accept some measure of risk from the therapy. The critical factor is the relative risk vs. benefit of the therapy in individual patients.

桑杰：我们听说你在上胃肠动力学EndoBarrier各种会议，这听起来像一个非常创新的方式说话。有这种装置告诉我们什么但从有关手术对肥胖症和糖尿病的影响的机制呢？

卡普兰博士：此装置似乎再现一个或两个旁路手术的机制。我喜欢在一个想象搭桥手术的五个操作：胃小部分的隔离，在胃的其余部分的排斥，小肠上部的排斥，中期的暴露，降低小肠未消化的营养物质，和部分迷走神经切断（迷走神经的部分切割，以减少胃酸分泌）。这五个组成部分，只有两份由该设备再现。该设备似乎有一个深刻的有益影响糖尿病，无论是在动物模型和人类早期的数据。它有肥胖较为温和的效果。我们可以从这些观察的胃旁路手术的肠道部分，对糖尿病的影响更大推断。并通过其他研究，包括胃束带的研究，我们可以说，旁路的胃部分似乎对减少食物摄入量的影响更大。从临床角度来看，该EndoBarrier看来其实有很多的糖尿病相同的效果，胃旁路手术是非常强大的，因为这个装置比旁路少了很多侵入。

但是，该设备也有其限制。与目前的形式，它不是永久性解决方案，与旁路是永久性的。但是要具有基本上不那么侵入的方法，可以实现与旁路相同的生理学，至少相对于糖尿病，使得这种非常有吸引力的方法。我们研究手术如何工作的目标之一，最终是“搭桥”。我们希望能找到一种侵入性更小的方法，达到与搭桥手术相同的效果。一种方法可能是药物组合;另一种方法是使用能够重现手术全部或部分效果的设备。为了达到这个目的，EndoBarrier似乎是一个非常有吸引力的装置。

凯莉:你认为那些不是肥胖，只是稍微超重的人会尝试使用这种设备吗?

卡普兰博士：世界各地有几项研究旨在确定没有肥胖的2型糖尿病的人是否只能受益于胃旁路手术。虽然手术似乎为糖尿病的管理提供明确的益处，但这种较低的重量群体的手术风险较小。我们不知道风险效益关系如何在这一人口中发挥作用。我认为可能会有一些患者的亚组，患有糖尿病的患者，患有糖尿病，并不适当地控制毒品，并且谁手术是正确的答案，即使他们没有肥胖症。如果这是真的，那么对糖尿病与旁路手术产生相同的效果将是非常有吸引力的。

肥胖的研究热点

Sanjay：大致说话，你能告诉我们你在肥胖研究领域最兴奋的是什么？你对你最深刻的印象是什么，你期待什么？

卡普兰博士：我的观点有点偏颇，因为我对肥胖的治疗非常感兴趣，而对预防策略的关注较少。然而，我认为预防是至关重要的。在肥胖研究中有两个主要的领域是最令人兴奋的，并且很可能最终成为最有成效的领域。一个是学习如何将肥胖“分层”。如果肥胖是一百种不同的疾病，每一种都导致身体脂肪过多，我们如何区分这一百种疾病?如果我们考虑癌症——假设有200种不同类型的癌症——没有人会质疑每种不同类型的癌症表现不同，对不同的治疗策略反应最好。每种癌症对不同治疗的不同反应反映了癌症本身的不同原因和机制。类似地，理解肥胖的亚型，使我们能够开发靶向治疗和预防策略是至关重要的。举个例子，让我们考虑一下，有一部分肥胖主要是由睡眠不足引起的，而不是由暴饮暴食或缺乏锻炼引起的。这个亚组在睡眠治疗方面可能会做得特别好。如果我们能提前识别出这个亚群，我们就能对这些病人进行专门的睡眠治疗。对于其他患有肥胖症和睡眠中断的患者，睡眠疗法可能不会有效，因为他们有一种不同的肥胖亚型，不特别受睡眠剥夺的影响。第二组病人可能对运动更敏感，另一组可能对药物更敏感，还有一组可能对他们所吃的食物类型的变化更敏感。了解肥胖的子类型并确定这些子类型的特征是至关重要的。

我最兴奋的第二个主要研究区，我们正积极致力于了解手术方式。这些研究的目的是促进更大的减肥手术使用。相反，由于手术，特别是胃旁路，是令人肥胖的最有效和最持久的治疗，我们需要了解它的工作原理，以便我们可以毫无侵略地模仿它。复制手术的影响而没有实际做手术，也许是地平线上最具吸引力的策略。我们曾经认为手术通过物理上防止患者进食或导致患者不能吸收摄入的营养素来工作。如果是这种情况，我们可以做的最好的是要复制那些机械效果。然而，事实证明，基于我们和其他人所做的工作，手术通过不断变化的生理学作用。它改变了整个身体的生理学，但特别是它改变了代谢的生理学和葡萄糖平衡。它改变了饥饿和饱腹感的生理控制，结果，通过理论上可以在没有手术的情况下再现的机制导致体重减轻。虽然手术的直接影响是机械操纵肠道，但最终结果是发生生理变化。 If we figure out what mechanisms are involved, we could create the same physiological changes using drugs, foods, devices, or other kinds of approaches to mimic the outcome without having to perform the surgery. I call this “bypassing the bypass” and I believe we will be able to do this in the foreseeable future. In fact, we’ve already made some pretty good progress in this direction. This is an area that few people would have even thought about three years ago, but that is now becoming a very hot area within obesity research. This is why I think we’re going to make a lot of progress over the next several years.

凯莉：我们非常遵守这个“绕过旁路”的想法 - 你能告诉我们更多关于该研究吗？

卡普兰博士：它在过去三年中得到了流行的流行，但我们开始在2002年进行这种研究，甚至在2002年之前，我们开启了重量中心后不久就很快就会。当时，我的天真对手术的理解是它机械地阻止了食物摄入或引起的吸收吸收。只是用一个迫使人们不吃的操作似乎看起来不太好主意，所以我并不乐观。但在我们在少数患者使用外科治疗后，我们迅速认识到其深刻的影响。手术后，患者会回归后续护理并说出来，“这是惊人的。你确定外科医生没有在我的大脑上运行，因为我不再关心食物吗？““食物不像我所做的方式给我打电话”或“我不按照我的方式渴望食物。”少数患者自发地说，“我现在渴望沙拉”，而且没有一个在手术前渴望沙拉。当你听到这样的评论时，它表明大脑上的手术可能会影响，这当然不是我所期望的。我认为手术会阻止患者吃东西，在这种情况下它应该使它们更饥饿并导致更多的渴望，因此效果与我所期望的效果相反。

然后我们做了一些临床研究与我们的病人，发现越来越多，他们反应，虽然他们的生理机能发生了变化。然后，通过各种途径，我们已经能够说服自己，这是一个真正的生理干预。我们建立了这些操作的动物模型，发现这些动物模型中，业务工作一样好，因为他们在人类做。这些研究给了我们更多的信心，这是手术的效果不仅是生理性，但他们不是自愿的。没有动物，我们操作上可以阅读杂志或理解，建议他们应该减肥广告。他们只是回应自己的身体内的生理线索。利用这些动物模型中，我们已经很好证明，手术的效果是生理性的。当然，我们现在需要确定的具体机制。手术大概激活几十个，如果不是更多的机制，我们有我们的工作等着我们。

我们进入这一研究领域是因为我们从病人那里听到的。当我们和病人交谈并认真倾听时，他们告诉了我们当时的经历很明显，我们看到的是非常深刻的东西。这花了一段时间，特别是在这些动物模型的发展上，但现在它已经成为一个受欢迎的领域，新发现的步伐正在迅速加快。

减肥手术和糖尿病

凯利：从有志于糖尿病人的角度来说，这是令人着迷给我们看糖尿病多久了许多这些手术中得到解决，可以追溯到你对在自然状态下的生理作用点;你可以多谈谈这个？

卡普兰博士：当然。它不是非常令我们吃惊的是对糖尿病的影响将是生理性的，因为我们已经考虑并认为对体重的影响是生理性的。但是，糖尿病操作的几天内提高了其实很早以前有任何显著减肥，确实引起了很多人注意到了这一点，最初的外科医生，然后我们的休息。

糖尿病的快速改善是最常见的旁路手术后。这些手术对糖尿病患者的初期改善非常迅速，随之而来的是与减肥本身相关的缓慢的额外改善。另一方面，胃束带(减少胃的大小)并不会导致快速的改善，但会对糖尿病产生缓慢的改善，这似乎来自于减肥本身。这些以及其他的研究表明，不同的操作在机制上有根本的不同。我想我们现在知道每种不同的减肥手术的生理效果是非常不同的。

凯莉：有没有解释所有不同的手术和它们的机制（其中更涉及到小肠或胃）的任何指南？

卡普兰博士：胃束和胃袖切除术对胃的操作是独一无二的。胃分流术和胆胰分流术对胃和小肠都有影响。还有其他的手术，大多用于研究，只影响小肠。如果手术中只对胃进行了操作，我称之为“胃手术”。如果手术同时控制了胃和肠，我称之为“联合手术”。历史上，这些手术被描述为限制性的(影响胃的)和吸收不良的(影响肠的)，但在这些手术中，既没有出现明显的身体限制也没有出现吸收不良的情况。我们现在知道这种作用机制主要是生理的。

凯莉:如果现在来的病人,患有糖尿病和体重指数为50,知道你知道这些操作的生理学,什么是激励人动手术,只在胃里而不是一个“组合”操作,作用于胃和肠吗?

卡普兰博士：对于糖尿病患者，除了胃旁路手术外，我们很少推荐其他手术。对于肥胖而没有糖尿病的患者来说，在决定采用哪种手术时需要考虑很多问题。例如，带式手术的即时死亡风险是搭桥手术的三十分之一。然而，这是一个误导性的统计数字，因为事实证明15-20%的植入胃束带的人需要移除束带。这些病人中的许多人接受了胃旁路手术。这种转换手术的风险是第一次手术的三倍。如果你看的不是手术后30天或90天的死亡率，而是与手术相关的病人余生的死亡率，这两种手术之间的风险差别要小得多。

凯莉：哇，真的吗？

卡普兰博士：是的，因为必须转化的20％的患者的风险显着增加;当你获得最初放置的乐队时，你不知道你是否将进入15-20％的人，这是必须转换的人，所以你必须平均过度接受乐队的每个人的风险。当你这样做时，事实证明，乐队并不比长期绕过更安全。因此，由于对治疗糖尿病的胃旁路显然更大的益处，我们很少推荐这些患者的胃带。

对肥胖手术和肥胖的看法

凯利:现在有没有病人给你的中心打电话，他们有糖尿病，但不一定超重，而且特别想通过手术或设备来解决糖尿病?

卡普兰博士：这方面的宣传越来越多了，所以是的。有很多病人对此很感兴趣。使用手术治疗糖尿病的概念还不太为人所知，但人们的意识正在增强，越来越多的患者和医生正在关注它。

凯利：是的。什么做你的糖尿病/内分泌同事认为在马萨诸塞综合医院或其他地方？

卡普兰博士：有来看待这个问题的两个方面。对于2型糖尿病，内分泌的是在医学管理疾病非常好。当他们在重心患者转诊给我们，病人通常需要手术，因为他们没有正常有效的药物治疗。因此，原来的糖尿病中心是手术请示重心的最大来源。我认为，这种情况在适当而糖尿病中心医生不给我们，很多患者，他们知道，手术为谁不积极的医疗管理病人的适当和有效的备份策略。他们完全了解的好处和手术的风险，我在他们确定何时患者需要这种方法的能力有信心。在我的其他专业领域，胃肠（GI），我们经常关心溃疡性结肠炎患者。溃疡性结肠炎是一种可以通过去除结肠而固化的疾病。这并不意味着，然而，当病人来到你溃疡性结肠炎，你做的第一件事就是指他们进行手术。你接近使用药物治疗的一系列问题，但你总是知道，如果这些药物治疗失败，手术提供了一个强大的和明确的解决办法。 This is the way that I approach surgery for both obesity and diabetes. We start with medical therapies. However, when those therapies are unable to provide an adequate response, we have surgery as a back-up plan. The endocrinologists at our hospital are very aware and supportive of this approach.

关键是不要过分吹嘘手术的好处。手术不应该是肥胖或糖尿病的首选治疗方法。然而，对于医疗管理不足的糖尿病患者，手术可能最终是正确的答案。

凯莉:你认为，就整个国家而言，我们越来越倾向于将肥胖视为一种疾病了吗?你看到人们对肥胖的看法发生了变化吗?

卡普兰博士：有不同的思想所以。保险公司不愿将其称为一种疾病，因为这将迫使他们为与肥胖相关的干预提供更广泛的覆盖范围。食品制造商不愿意将其称为一种疾病，因为这样做可能会增加与食品导致肥胖相关的诉讼风险。许多内科医生和外科医生更愿意把它称为一种疾病，以提高对肥胖患者护理的报销可能性。因此，根据您的偏见，您将不同地接近这个问题。试图尽可能客观地接近这个问题，我认为肥胖至少与高胆固醇一样多的疾病。高胆固醇很少对健康和福祉产生直接影响。相反，它将您处于更高的其他疾病的风险，可以降低生活质量和持续时间。肥胖显然增加了其他可能具有毁灭性效果的疾病的风险。它至少与胆固醇高的疾病和高血压一样多，因此没有医疗原因不考虑肥胖的疾病。

从公共政策的角度来看，我认为肥胖变得越来越多，更危险的流行病，政策制定者最终必须认识到你所说的，无论你称之为什么，肥胖正在伤害和杀害人，必须被视为一种疾病。

最后的评论

桑杰:卡普兰医生，对于那些在寻找治疗肥胖症和糖尿病方法的人，你有什么最后的建议吗?

卡普兰博士：我不相信一个尺寸适合所有人。有许多不同类型的肥胖症。许多肥胖治疗是通过试验和错误完成的。人们需要愿意尝试自己，而不是以风险的方式进行实验，但充分认识到对邻居的工作不一定会为您工作。最好与医生，营养师和/或其他医疗保健专业人员合作，了解肥胖是复杂的，并且它是异构的，并且与每位患者一起工作以制定最适合他们个人需求的生活方式和治疗计划。

凯利：卡普兰博士，非常感谢你对所有的慷慨！

桑杰:谢谢你，卡普兰医生!