我的阑尾破裂:在医院学到的关于糖尿病的可怕教训
是的
亚当·布朗
在紧急手术后，我是如何控制血糖的，静脉注射葡萄糖的疯狂，为什么医院迫切需要CGM，手指棒的荒唐费用，等等
我们早就知道，医院里的糖尿病护理通常很糟糕，但除非你亲身经历过——你必须去急诊室做紧急手术，并在那里呆上五天——否则你不会真正了解医院是多么的没有准备。
我上个月的经历让我非常担心那些不得不去任何一家医院的糖尿病患者。因为我积极主动，知识渊博，我能够控制自己的护理和导航，但这并不容易。尽管我被美国最好的医院之一——加州大学旧金山分校(University of California at San Francisco)收治，但有时我不得不无视医生的命令，以确保自己的安全。
大多数专家告诉我，我“很幸运”能得到这种程度的护理，因为我的经验“比大多数人都好”。这是对UCSF团队能力的证明，但也是一个警告:我们都应该关注医院糖尿病护理。的工具必须在医院里更好地控制血糖;糖尿病患者和医护人员应该得到更好的治疗。
以下就是发生在我身上的事情，以及随之而来的一些令人惊讶的教训。
发生了什么事
8月30日，星期四，我半夜醒来，无法控制地呕吐。我以为我吃了一些有问题的东西，但我不能确定到底是什么。
第二天早上，我病得什么都做不了。在diaTribe和Close Concerns的2000多天全职工作中，我从来没有请过病假，但今天早上没有任何问题:我的胃疼得几乎走不动。我甚至对喝茶都没有兴趣，这对认识我的人来说是一个惊人的发现。我的血糖比平时高，即使我自己动手的胰岛素自动输送系统(循环)给我注射了大约30%-50%的胰岛素使我回到目标。我什么也没吃。
周六，我决定去两个街区外的急救中心，假设我真的有严重的食物中毒。好心的医生助理同意了，给了我一种强效的抗恶心药，佐佛兰。他递给我一杯加水的苹果汁，我慢慢地喝着，没有马上吐出来。成功!
虽然呕吐停止了，但腹泻开始了。由于严重的胃痛仍在继续，很明显我并没有好转。到了周日早上，我的腹泻开始变黑，我继续上网搜索，我的女朋友普丽西拉(Priscilla)刚从东海岸旅行回来，我们一致认为:是时候去急诊室了。
呃护士带走了我的威力，我第一次测量了发烧，因为我早先生病了。我被迎来了一个房间，并迷上了IV液体，因为我在三天内没有吃过。在我的腹部压下并决定CT扫描的参加医生是有保证的 - “我们在呃彻底彻底。”
大约一个小时后，我生命中的第一次CT扫描结果出来了，由一位精力充沛的新医生送来阑尾炎我们今晚要给你做手术。我们每天至少做一次这样的手术，这是一个非常简单的腹腔镜(微创)手术，大约需要30-45分钟。大多数人都能在24小时内进出医院，除非他们的阑尾破裂。”
下一小时快速移动。我签署了一名豁免，说明我将继续使用我自己的胰岛素泵和CGM在医院管理自己的血糖。
我被推到明亮、寒冷的手术室地板上，就像电影里一样，整个团队在周围忙碌着，为手术做准备，给我接东西。我确认了我的泵应该保持正常的基础速度。(我无法运行DIY闭环系统，因为我的手机不在手术室里。)
氧气面罩继续戴着(“深呼吸”)，麻醉起了作用，大约两小时后我从手术中醒了过来。
结果发现我的阑尾确实有问题破裂(爆裂)，比通常的阑尾发炎更严重——需要更长时间的手术来摘除阑尾和清理腹腔。最糟糕的是，阑尾破裂会增加术后感染的风险。
我在医院里呆了4.5天，包括4天的静脉注射抗生素。我已经两天没一个人上厕所了。我7天没吃东西，瘦了10磅(我体重的6%)。这是我一生中最难受、最无能为力的一次。
在我写这篇文章的三周后，我几乎100%恢复了，恢复了正常的活动、饮食和写作。以下是我离开医院后学到和反思的一些教训。
医院血糖管理及其重要性
在过去的8年里，我参加了数百个糖尿病会议，看到了许多关于医院血糖重要性的讨论。如果我必须快速总结一下这项研究，我会说:
在医院里，高血糖很重要。在大多数研究中，高血糖与更高的感染率、更长的住院时间，甚至更高的死亡风险密切相关。在一些研究中，点击这里．
由于各种原因，医院里的血糖会很高-例如，疾病的压力会导致血糖升高，静脉注射液中通常含有葡萄糖，会使血糖升高(下文详细说明)，某些药物会导致高血糖(糖皮质激素)，活动水平低，大多数医院食物富含碳水化合物，等等。这是一个42个因素恶梦！
医院对低血糖症的恐惧是可以理解的这也会导致非常糟糕的结果，包括更高的死亡风险。医疗保险认为严重的低血糖是“永远不会发生的事件”，这意味着如果发生了，医院将不会得到赔偿。
佛教徒们很少完成，医院从不使用CGM
底线:在医院里，血糖保持在一个狭窄的范围内(70-140毫克/分升)是非常困难的，在艰难的条件下，从手指上获取的数据点很少，在高和低(都很糟糕)之间走钢索。
知道了这一点，我告诉UCSF的工作人员，我可以用我自己的泵和CGM来管理我自己的血糖。一旦我做完手术——我的泵只是提供了一个基本的速度——我继续运行我的DIY关闭循环该系统基于Dexcom G6 CGM，每隔5分钟自动调整基础胰岛素。
感谢加州大学旧金山分校让我签署了一份弃权书，说我可以管理自己的糖尿病——有些医院甚至不允许人们这样做，或者不把它作为一种选择。我只需要做两件事:(一)允许护士用手指拿医院的计价器作为我生命体征的一部分;以及(ii)告知护士我正在服用的胰岛素剂量。在我住院的大部分时间里，我没有吃任何东西，这意味着自动基础调整可以在不需要我输入的情况下，将我的血糖保持在一个范围内。
我所在的医院是美国首屈一指的医院之一，但从最初的12个小时来看，很明显，这个团队会挣扎管理我的血糖。
最好的例子发生在手术后几小时，护士用高度精确的Accu-Chek Inform II医院血糖仪测量血糖为221 mg/dl。我自己的Dexcom G6 CGM是223毫克/分升。
虽然当时是凌晨2点11分，但我很清醒，知道221毫克/分升是个问题——阑尾破裂的一大风险是感染，而这个水平的高血糖是个问题。
在一项研究中在美国，术后第一天血糖水平超过220 mg/dl的糖尿病患者有感染率高2.7倍比那些葡萄糖水平小于220mg / dl的那些。（是的，那是我。）在另一项研究，术后血糖超过180mg /dl翻了一倍住院时间(12天)与血糖低于140 mg/dl的患者(6天)比较。
我记得护士一点也不担心221毫克/分升。我告诉她我要服用四个单位的胰岛素来纠正它，这实际上是术后压力下的保守剂量。她说医生建议“两个单位”。我告诉她，我至少需要“4个”，她反驳说，在我服药之前，还需要医生的确认。
关于45分钟后，她回来时大吃一惊:“医生实际上建议你服用十个单位。”当时是凌晨3点，但我很警觉，坚定地回答说:“不，这太荒谬了。十个单位可能会让我严重低血糖。我选了四个单位。让医生知道。”
这是一个令人震惊的例子，但对我来说是一个真正的提醒。
第一课:如果你是警报和有能力，考虑在医院管理自己的血糖。
你比医院的员工更了解你的糖尿病。(亲人也能帮上忙，尤其是儿科患者。)如果你戴着CGM，在医院里一定要继续戴，即使团队正在为你治疗糖尿病。
在许多医院 - 包括UCSF - 内分泌团队应该来检查你，特别是如果您使用自己的设备。该团队确实拜访了我几次，但没有参与任何关于我胰岛素给药或葡萄糖管理的决定。
静脉注射葡萄糖引起的高血糖
在手术后24小时内，我恢复佩戴循环，这意味着我的泵的基础频率每5分钟自动调整一次，使我的血糖达到目标。这是我从术后右侧(左侧)到术后24小时的葡萄糖示踪图:
以及相关的统计数据:
我今天需要64单位胰岛素，也就是双这是我通常服用的量，包括21个单位的人工注射胰岛素，我服用这些胰岛素试图让我的血糖回到目标水平。我没有吃或喝任何热量的食物，然而，我的血糖水平还远远达不到能让我恢复得最好、感染风险最低的水平。
然后我把这些点联系起来:我接受的静脉输液中含有葡萄糖。我问护士如果他们可以将我转发给没有含有右旋糖的IV，那么她很高兴地在上面的图表中开始靠近午夜（右侧）。
这是来自那个夜晚的剩余时间的CGM数据，第二天
以及相关的统计数据:
这是一个惊人的改善:我的血糖从平均176毫克/分升提高到110毫克/分升，时间范围(70-140毫克/分升)从10%提高到97%。这种改进也得到了实现一半同样多的胰岛素——30单位!(这两天我都没吃饭。)术后压力的减少可能促成了今天的第2个改善，但时间轴显示，改用非葡萄糖IV疗法产生了强大而直接的影响。
第二课:如果你在控制你自己的血糖，小心静脉输液葡萄糖/葡萄糖-它们会提高血糖和需求更胰岛素。
在医院停止静脉注射葡萄糖并不总是一种选择，但询问也没有害处——包括是否可以选择低浓度的葡萄糖溶液。这甚至没有被提及!Irl Hirsch医生告诉我，在医院里，一些胰岛素使用者的血糖通常在300毫克/分升范围内，因为胰岛素剂量没有增加到足以补偿葡萄糖。
这也涉及一种更广泛的观点，在医院内外施加：总是问你所获得的药物，为什么你正在得到它们，它们的功能，它们可能如何影响血糖，以及(如果结果不理想)你的其他选择是什么。
戴着怪物：几位专家告诉我，IV葡萄糖使用是糖尿病的人的“复杂”。Daniel Desalvo博士提到，糖尿病的人可能已经过度使用，但通常可能是必要的 - 例如，非常小或非常生病的患者。然而，目前尚不清楚，说，IRL Hirsch博士，IV葡萄糖和胰岛素足以在不被口中吃的人。在我的情况下工作 - 没有右旋糖，只有基础胰岛素，仔细的CGM观察 - 在所有情况下都不工作。Jake Kushner博士提醒一下，如果葡萄牙葡萄糖和胰岛素都停止，DKA的风险也可以升高，这可能发生在医院（例如，IV脱落）。在我的情况下，基础胰岛素通过我的泵流过细，我的血糖已经归一化（见上文），因此DKA似乎风险很低。
医院对CGM的迫切需求
我在加州大学旧金山分校待了五天，团队一共拿走了22根手指。(我知道确切的数字，因为它们都出现在MyChart中。MyChart是一个电子医疗记录门户网站，我可以在家里登录，查看医院和实验室的测试结果。)
相比之下，我在5天内收到了来自Dexcom CGM的1440个葡萄糖数据点，每天288个。G6 CGM在医院的表现非常出色，很少超过10-15毫克/分升。值得注意的是，这是在大剂量的醋氨酚(泰诺)的背景下发生的。正如我们在G6的试驾，没有手指的精准度真的传达了。
在全国最好的医院里，没有一个护士听说过CGM——所有人都完全被我的手机上可以实时接收血糖读数和血糖高低的警报所震惊。“为什么我们没有这个?!!这是一种常见的、略带愤怒的情绪。
这并没有让我感到惊讶，但也令人恼火。我已经使用CGM近10年了，目前仍有少数1型糖尿病患者使用，也只有极少数2型糖尿病患者使用外医院。鉴于我所经历的内容，CGM感觉远远越来越远在医院的任何有意义的用途 - 至少十年之后，可能更长。我拼命地希望我错了，因为这个滞后时间是一种艰难的;CGM会毫无疑问地拯救医院的生活，防止浪费的护理时间采取佛教徒，并帮助越来越快地离开医院。
的成本在医院的手指也被遗忘了。我在加州大学旧金山分校的所有费用——包括急诊室、手术和四晚的住宿——总共产生了令人瞠目的“账单”，总共129459美元。我用引号是因为这是一个虚幻的数字;我的安泰保险索赔显示，保险支付了44693美元的折扣价，也就是全价的三分之一。(我自掏腰包付了2950美元。)出于好奇，我仔细研究了一下账单，发现了这一点每根手指头最初的要价竟然高达226美元!如果Aetna同样支付了最初账单成本的三分之一，那么五天内22根手指的成本估计总共为1690美元．每条带子大约77美元，这是可笑的，即使它包含一些医院的开销。同样的1690美元就够了六个月在医院外用现金付款的人
对我来说，这从一个细节上反映了我们医疗保健系统的完全失灵。
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第三课:CGM将改变医院的游戏规则，帮助护士和病人保持血糖在一定范围内，迅速发现高血糖和低血糖，并可能降低成本。
CGM也应该是医院效率的一个决定性因素，因为它可以帮助节省护理时间。不幸的是,许多专家与我交谈过的人,都不是乐观的速度CGM是进入医院——研究是困难和昂贵的,FDA有很高的标准,医院监测、和医院采用新事物慢慢自培训负担是如此之高,特别是对于地板护士。我认为我们目前能做的最好的事情是:(我)在医院里戴上你的CGM，让护士们看到它的价值;(ii)提倡在医院进行更多的CGM研究!连续心脏监测已经很普遍;为什么糖尿病也不行呢?
第一条:关于最佳葡萄糖浓度范围的争论一直在进行在医院/重症监护室，可以继续随着更多研究的移动目标与CGM进行。保守靶标140-180 mg / dl是许多医院的常用目标;但是，如果臭名昭着漂亮的糖研究(2009)在CGM中重复，严重的低血糖可能是可以避免的，可能导致非常不同的结果。
令人讨厌的一边＃2：即使对于经验丰富的内分泌学家，也可以在医院获得紧张的血糖可能非常具有挑战性尤其是对于需要服用多种药物的重病患者。事实上，丹尼尔·迪沙佛博士指出，许多影响血糖的42个因素在医院的环境中被放大了这就是为什么我是CGM的超级粉丝，帮助解开复杂性，并迅速警告危险。最终，CGM自动胰岛素输送和持续胰岛素输注应该会带来最好的结果，Roman Hovorka博士的团队已经在这方面做了一些令人信服的早期研究这里和这里．
医院不重视睡眠
这本书为什么我们的睡眠Matthew Walker博士（即将推出的柱）对休眠的恢复，健康变换能力的令人沮丧的案例，以及休息太少的健康破坏效果。睡得太少（即，少于7小时）损害了许多对恢复至关重要的身体系统，包括免疫功能，血糖以及大脑如何感知疼痛。
当我从手术中恢复过来的时候，我震惊了很差的我每晚大概睡5-6个小时，在医院里入睡和保持睡眠是多么困难。这在手术后很常见，但医院的政策和设计让情况变得更糟。睡眠不是首要任务。
在手术后的头几天里，每四个小时就要测量一次生命体征，这打乱了我的睡眠。最重要的是，药物剂量经常在生命周期之间交错，这意味着有些晚上我每隔几个小时就会醒一次。这是对安宁的灾难!
到了第三天，我非常沮丧，于是我敦促护理人员以一种更明智的方式错开我的生命体征和药物，让我有更多不受打扰的睡眠。这对我们绝对有帮助。
我还用了雨声app平静每天晚上带着耳机入睡——这比医院走廊里不停的嗡嗡声更有利于睡眠。幸运的是，我可以把房间弄得很黑，尽管有些医生会进来，打开灯，然后不关灯就粗暴地离开房间。
在医院的第四天，我绝望的我只想回家睡在自己的床上——我知道有了不受打扰、舒适的睡眠，我会恢复得更快。
第四课:恢复性睡眠应该被认为是医院里的康复药物。
医院可以通过更好地惊人的维生素和药物（不那么中断）来改善睡眠，以及我讨论的许多其他提示亮点与地雷．即使很小的改进也是有意义的:为什么我们的睡眠提到了在新生儿重症监护室的强有力的研究，研究照明的影响。有了更好的照明条件，以睡眠为主——白天昏暗，晚上停电——的婴儿提前五周离开了医院!
何时何地求医?
回想起来，我对去哪里、多快就医的决定也很吸引人。我采取了一种循序渐进的方法:上网搜索(免费，即时)，拨打保险公司护理热线咨询(免费，即时)，去急救中心(1小时25美元)，去急诊室(几个小时300美元)。很明显，我应该马上去急诊室，甚至可能在阑尾发炎而不是破裂的时候发现它。
但在那一刻，我觉得付300美元的急诊费和花很多时间被告知食物中毒是愚蠢的。我没有在家里测量发烧，我的血糖很高，但没有疯狂。这种交错的方法在当时是合理的，因为我确信自己食物中毒了。我真的很高兴当时我去了急诊室;阑尾破裂可能是致命的，我一想到再过一两天会发生什么就不寒而栗。
第五课:确保升级很快如果情况没有好转．
紧急照顾很好，很多东西，但更严重的问题 - 特别是对我们患有糖尿病的人 - 可能应该看看呃。“等待另一天”是一个容易陷入困境的陷阱;通过健康问题，早些时候抓住它们总是更好。与亲人分享症状也可以帮助您客观 - 在我的情况下，Priscilla提供了实际转到欧洲的推动力。
心理重置:深深感激
在这家医院恐慌之后，我有一个深刻的心理重置，一种手术后焕发，如何珍贵的健康是多么珍惜，它应该珍惜多少。每天忘记这一点真的很容易！
这一课实际上也帮助我应对了住院，因为我把整个阑尾破裂的故事看作是一个提醒，让我对自己的健康深深心存感激，而不是一些不应该发生在我身上的可怕事情。
第六课:感恩是一种强大的应对策略，尤其是当不幸事件不可避免地发生时。
我们无法控制发生在我们身上的每一件事，但我们总是可以控制我们对它的反应。
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请在此发送问题和反馈！非常感谢以下评论这篇文章并提供评论的杰出人士:Dr. Rich Bergenstal, Dr. Daniel DeSalvo, Dr. Claudia Graham, Dr. Irl Hirsch, Dr. Jake Kushner, Dr. Robert viigersky, and Ms. Gloria Yee。
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