当保险被拒绝时：上诉被解释

作者：艾娃·伦格、林恩·肯尼迪和凯利·克洛斯

如果保险公司决定拒绝承保治疗，这可能是非常痛苦的。幸运的是，有一些方法可以要求保险公司重新考虑他们的决定，并让他们知道为什么他们应该这样做——这个过程被称为“上诉”。

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编者按:本文于2019年12月19日更新。

[请注意，本文针对的是在美国拥有私人保险的人，尽管其他人可能仍然会发现这些信息是有帮助的。你有医疗保险吗?查看我们的谩骂文章驳回医疗保险索赔的上诉．］

事实上，这通常是非常值得的。一个2011年的报告全美各州的抽样数据发现,患者成功39 - 59%的时候直接上诉到保险公司(称为一个内部审查),和23 - 54%的时候吸引通过第三方(外部审查)——一步当内部审查仍然没有解决。

尽管成功率很高，但提交上诉可能是一项艰巨的任务。以下各节旨在揭开上诉程序的神秘面纱，并概述为什么索赔被拒绝，以及如何上诉。

在本文中：
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• 什么是上诉？

• 为什么医疗索赔被拒绝?

• 如何提交内部上诉

• 如何申请外部审核

• 了解更多/帮助上诉程序的资源

• 样本上诉信

• 什么对其他糖尿病患者有效?听到他们!

你上诉了吗?讲述你的经历！

什么是上诉？

上诉意味着要求保险公司重新考虑其拒绝支付治疗或服务费用的决定。你有对被拒绝的索赔提出上诉的权利收到该决定后6个月内。[编者按：美国医疗保健领域一直在变化，而Dicribe将密切关注任何政策变化如何影响本文的准确性。]

值得注意的是，拒绝承保的保险公司必须声明:

• 为什么要求被拒绝;

• 以及如何对其决定提出异议（或上诉）。

主要有两种类型的吸引力:

• 一个内部上诉就是你直接要求你的健康保险公司审查他们拒绝你索赔的决定。

• 在一个外部审核，一个独立的第三方(与保险公司无关)将审查你的上诉并作出决定。如果内部上诉不可能或不成功，人们通常会求助于外部审查。

上诉程序与有医疗保险的人，尽管措辞略有不同(例如，内部上诉被称为“重新裁定”)。未来的一篇抨击文章将特别关注医疗保险。

为什么医疗索赔被拒绝?

有许多常见的(和令人沮丧的!)原因导致医疗索赔被拒绝。虽然这很烦人，也很费时间，但很多否认其实是可以解决的。第一步是首先理解为什么否认会发生。

拒绝的常见原因包括:

• 在原始文件或数据输入中有拼写错误

• 账单被送错了保险公司，通常是因为医疗保健提供商的办公室档案中有过时的保险信息

• 治疗被确定为“医学上没有必要”、“实验性的”或“调查性的”。

• 这一费用是针对医疗保险政策不包括的服务(牙科手术、整容手术和不孕治疗往往属于这一类别)。

• 需要(但没有)医生转诊或预授权的治疗或服务

• 供应商“网络外”（这适用于HMO和EPO计划–有关这些计划的更多信息，请参阅一篇批评文章在这里）

• 被拒绝索赔的人不再参加或没有资格参加用于索赔的医疗计划

如何向私人保险公司提交内部上诉:

1. 首先确定是什么导致了拒绝。请联系保险公司。
   
   保险公司通常会在拒绝信中附带的利益解释(EOB)文件中提供理由。如果这份文件没有说明为什么索赔被拒绝，你可以打电话给你保险卡上的客户服务电话询问更多信息。事实上，许多保险公司都表示，收到拒绝信后的第一步是联系他们的一位代表(例如，CareFirst将此列为第一步在这里).做这个。如果保险公司说要打电话或提交书面上诉(像安泰一样)，这可能是一个好主意。在需要正式上诉之前，讨论可以解决问题。
   
   一定要记下与你交谈的客服人员的姓名和电话，以及电话号码。以后把这些信息放在手边可能会很有帮助，特别是当你得到的答案或解释不一致的时候。

2. 首先检查简单的问题。
   
   索赔通常由于简单的错误而被拒绝，例如医疗保健提供商在索赔表上意外输入了错误的代码、保险ID号或服务日期。请通读保险公司的所有文档，如果发现任何错误，请告知他们。这可以通过电话解决，但其他拒绝可能需要较长时间上诉程序。

谷歌你的保险公司，你的健康计划和你的情况(例如，被拒绝承保CGM)，看看其他人是否已经找到了在类似情况下成功渡过难关的方法。

1. 要求进行“对等”评估。
   
   在对等评估中，你的医疗服务提供者将与另一位与保险公司有关联的医疗专业人员讨论为什么这项服务或治疗在医学上是必要的。这有时可以澄清拒绝，而不需要上诉。保险公司可能会在24小时内做出决定(如果没有，与他们核实时间安排会很有帮助)。

4. 计划你的吸引力。
   
   如果你在完成1-3步后仍然需要上诉，那么是时候制定策略了——这里有一些资源可以帮助你。要有一个令人信服的诉求，你需要证明你想要覆盖的服务或治疗在医学上是必要的，并且他们符合你的计划的利益和规则的覆盖范围。花时间收集所有的证据和资源，你将需要发起最强有力的上诉(然而，记住，大多数计划只允许上诉在索赔被拒绝之日起的六个月内)。一些申诉是由你的医疗服务提供者的办公室或医院处理的。在这种情况下，您将主要监督一个案例经理，他将完成下面的步骤4-5。在其他情况下，你会自己管理上诉过程，或者利用资源病人的倡导者基金会或者你的国家消费者援助计划．收集以下证据来加强你的论点:

   1. 来自医疗保健提供者的信件、转介和处方信息，以表明药物、设备或服务的医疗必要性。

   2. 你的医疗记录里的任何相关信息

   3. 来自同行评议的临床期刊，显示医疗功效或必要性的文章。尝试搜索关于PubMed.gov或谷歌学术搜索．一些药品和设备公司也将提供资源支持其药品或设备的使用。

   4. 查找支持您的索赔的组织和/或法律–是否美国残疾人法(ADA)提供信息支持你的案件?是否有州法律支持你的主张?如果是，确保在你的上诉信中也引用这些。

假设保险公司不会要求你提供更多的信息来支持你的申诉，如果他们发现有任何不清楚的地方。最好是包括任何你认为相关的信息。

5. 完成并提交上诉。
   
   上诉所需的文件因保险公司和计划而异。你收到的EOB文件应该解释如何上诉的决定(如果你仍然有问题，请确保打电话给保险供应商)。一些保险公司有标准的上诉表格需要完成，这可以加快程序。然而，大多数时候，你会想写一封上诉信，告诉保险公司，你不同意他们拒绝承保的决定，并提供证据支持你的案件。当你写信的时候，确保语气真实和尊重。你的信应该包括以下信息:

   1. 您的信息，包括您的姓名、保单号、组号、索赔号或任何识别您的案件所需的其他信息。

   2. 保险公司拒绝支付治疗或服务费用的原因。

   3. 简要介绍一下你的糖尿病史，其他相关情况和治疗情况。假设审稿人不熟悉糖尿病或糖尿病治疗方法，所以一定要解释你的药物或设备以及它们的作用。

   4. 对拒绝信中信息的任何更正(如适用)。

   5. 为什么你认为保险公司的决定是错误的，为什么药物、设备或服务在医学上是必要的。利用信息报道的证据证明你方索赔合理的文件。包括支持你的案例的证据，例如来自上文讨论的同行评议文献的研究和你自己的医疗数据。

   6. 如果你不能接受治疗或服务，可能会发生的并发症。你也可以在这里使用研究来支持你的论点。

   7. 最后，总结一下为什么药物、设备或服务对你来说在医学上是必要的，解释你希望保险公司做什么，并对他们的考虑表示感谢。

保存与保险公司的所有沟通的详细记录，包括证明他们收到了你的材料的运输收据。

6. 如有需要，跟进。
   
   30-60天后，你会收到保险公司的书面决定。如果公司在内部审查后否认了你的要求，不要灰心。仍然有几个选择。有时你的计划会允许进行另一次内部审查，但在你完成保险公司的内部审查程序后，你可以向独立的第三方申请外部审查。
   
   在您的手机或日历上设置提醒，以便与保险提供商联系。如果您继续参与并定期登记，这些提醒更有可能使您的索赔快速完成。
   

如何申请外部审核:

您的保险公司拒绝您上诉的最终裁定函必须包括如何提交外部审查的信息，以及您必须提出请求的时间范围（通常在60天内）。通常，您只能在完成内部申诉流程后申请外部审查，但在医疗紧急情况下，可以跳过此步骤。所有州的保险公司都必须参与外部审查，但程序各不相同。

获授权的代表也可以代表你提交一份外部审核文件委任代表表格．请注意，尽管医疗保健提供者可能可以作为您的授权代表(尽管一些保险提供者不允许这样做)，但担任这一角色的医生可能存在缺点——例如，失去有利的时间安排或提交证据的好处。你的朋友、亲戚或律师也可以作为你的授权代表。

标准的外部审查通常在收到请求后60天内决定。一旦外部审查做出决定，你的保险公司就必须接受它。

了解更多信息/帮助申诉程序的资源：

• “如何对保险公司的决定提出上诉“Healtcare.gov上的文章很好地概述了基础知识。

• 的病人的倡导者基金会提供专业的个案管理服务，协助处理上诉程序。看看他们的综合指南在上诉。

• 你们州的消费者援助计划或保险部门也可帮助提供信息和资源，以协助上诉程序。

• 《华尔街日报》的这篇文章总结了一些最常见的索赔被拒绝的原因，以及成功上诉的关键可能是什么。

• 欲了解更多有关经验丰富的糖尿病倡导者呼吁的信息，看看这个很棒的资源DiabetesSisters。

• 这针对医疗保健提供商的JDRF工具包在第11和12页有关于获得CGM覆盖(包括上诉)的具体信息。

看看生产糖尿病药物或设备的公司是否有资源支持人们上诉被否认的索赔。

示例上诉信:

• 一个美敦力公司资源工具包，包括670G混合闭环系统的上诉信样本

• 的病人的倡导者基金会在本文件中提供了几个病人上诉信的例子在这里，其中还包括来自医疗保健提供者的上诉函样本

• 一个关于被拒绝承保CGM的上诉信作者:Kerri Sparling

什么对其他糖尿病患者有效?听到他们!

• 2008年，Blue计划拒绝了我的第一次CGM，我通过知道如何谷歌我的付款人的医疗政策，并证明我符合覆盖标准而奋斗并赢得了胜利。一个同情我的事业的护士给了我HCP热线电话号码，这对我很有帮助，但我用一个授权代码结束了电话。——梅丽莎

• 我的策略一直是坚持赔付(保险公司最终会让步的，尽管他们可能有自己的特点需要把握。医生的办公室是非常关键的，许多医生的专家只处理保险公司的问题(我的医生就是这样)。在过去的十年里，我在同一家公司工作，同时也在四家保险公司工作，如果这能让你了解保险市场的发展情况的话。我在安塞姆的经历很麻烦，但可以预测;联合医疗(United Healthcare)最容易搞定;安泰保险(Aetna)直截了当地，但很痛苦，而且有一些奇怪的规则(为什么预认证会莫名其妙地在日历年底到期?我的慢性病并没有在年底结束)。- - - - - -斯科特

• 去年9月，我的第一个Dexcom项目被联合医疗(United Healthcare)拒绝了。在我投保的八年中，我从来没有被拒绝过任何东西，所以我有点震惊。在Byram医疗保健代表的指导下，我用内分泌科医生写的医疗必要性信提出了上诉，结果被推翻了。- - - - - -琼

• 在与堪萨斯州考文垂医疗公司的一场斗争后，我今天接到一个电话，告诉我我的上诉已被批准，我将能够获得CGMS的保险……我第一次要求进行72小时CGMS测试的申请被拒绝，因为这是实验性的，医生似乎只是根据我的年龄假设我患有2型糖尿病

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