超越糖化血红蛋白——一个结果不能解决所有问题
由Adam Brown，Lynn Kennedy，AVA跑步和凯利关闭
什么是糖化血红蛋白小姐和我们能做些什么呢？
vwin德赢网在食品及药物管理局发表的诽谤基金会!看看幻灯片在这里。
美国食品和药物管理局(FDA)于8月29日举办了一场具有里程碑意义的公共研讨会——糖化血红蛋白A1c (HbA1c)以外的糖尿病预后指标-由vwin德赢网那ada.那无关那美国总统和斯克里普斯转化科学研究所。
对于FDA和许多支付人来说，A1c是目前用于评估糖尿病治疗的“黄金标准”——它反映了两到三个月期间的平均血糖水平，反过来，也反映了高血糖(高血糖）。少于6.5％或7％的A1C是大多数患有糖尿病的目标。
但糖化血红蛋白有其局限性:它无法捕捉到日常生活中对患者至关重要的其他关键结果。低血糖(低血糖）可能是致命的，然而，糖化血红蛋白告诉我们一无所知。新疗法可以显着提高生活质量，但这些改进不会在糖化血红蛋白值显示出来。两个人可以有相同的糖化血红蛋白值，但在高和低血糖值花似地不同的时间量。
vwin德赢网diaTribe基金会认为，新的糖尿病治疗方法的审查应该扩大，以反映两者的长期和病人面临的短期风险，病人每天所做的权衡，以及取得更好结果的关键障碍。这意味着要超越糖化血红蛋白!鉴于最近血糖检测设备的改进和对糖尿病患者的了解，A1c现在可以由其他重要工具补充。
本文解压缩为什么超越A1C是重要的，并分享衡量糖尿病成功的其他方式。点击下面的摘要部分中的任何点，以更详细地进入最新科学！德赢ac米兰区域官方合作伙伴
为什么需要A1c之外的其他结果指标?
一次严重的低血糖发作可能是致命的，但糖化血红蛋白不会引起低血糖。降低低血糖症的疗法会显着帮助患者，即使它们不改变A1C。事实上，减少低血糖的发作可以提高A1C水平，但显着降低死亡，严重伤害或前往ER的旅行风险。对低血糖的恐惧也被视为更严格的血糖控制的最大障碍。
糖化血红蛋白不是一个适用于所有指标的标准- 根据该人，由于红细胞和血糖如何结合，8％A1C值可能反映从140mg / dl的平均血糖从140 mg / dl的血糖中的一切血糖。
A1C是不捕获许多重要变量的平均值，包括在不同葡萄糖范围和血糖变异中花费的时间。同样的A1c为7%，可以反映100%的时间范围，或者18%的时间范围，在三个月的时间范围内。我们需要对血糖变化有更细致的了解。
葡萄糖传感器的精度已经在过去的三年里显着改善。现在存在可靠的传感器，提供比A1C或Fingersticks更全面的葡萄糖的全面和可操作的测量。
糖尿病是一种极其沉重的负担，它会导致许多负面情绪(如压力、内疚、失败、疲惫、恐惧)，并使抑郁的风险加倍。A1c并没有说明不同的治疗方法对生活质量的影响。
超出任何糖化措施的成果已经用于评估糖尿病治疗的疗效？有什么选择？
潜水深！
为什么需要A1c之外的其他结果指标?
1.一部分严重的低血糖（低血糖)是致命的，但糖化血红蛋白不会导致低血糖——它只测量两到三个月期间的平均血糖。通过显著减少死亡，严重人身伤害，或前往急诊室的风险 - - 即减少低血糖会极大地帮助患者治疗，即使他们糖化保持相同或略有提高它。低血糖的恐惧也代表作为最大障碍严格控制血糖。监管决定可能受益于低血糖的糖尿病患者旁边的药物和技术的实际风险更准确的措施 - 这是目前未与糖化血红蛋白可能作为唯一的成果的措施。
低血糖通常是引为“糖尿病血糖管理的限制因素”，但糖化血红蛋白没有提供相关信息。低血糖症是可怕的，危及生命的，直接的，而糖化血红蛋白提供是多少年后并发症的概率信息。监管决策基础上作出的A1c和其他糖尿病预后指标可以更好地解释长期和短期风险之间的基本区别，至少给予低血糖和糖化血红蛋白同等的权重。FDA的对糖尿病药物开发指导2008不像对糖尿病和公共卫生人民的日常影响突出的低血糖突出突出术语 - 主题包括在附录B中，第28页，共34页。
在最近的流行病学研究评估1型糖尿病死亡原因（EDIC那瑞典糖尿病注册表， 和苏格兰糖尿病登记处），据报道，低血糖症负责5％-10％的死亡。此外,最近的分析在50多万2型糖尿病患者中，低血糖发生率令人无法接受:45%的人患有轻度/中度低血糖，6%的人患有严重低血糖——这些发生率高得令人担忧。
具有良好管理糖尿病的人 - 获得低于7％A1c水平 - 甚至有更大的风险。在具有里程碑意义的JDRF CGM研究在美国，A1c水平低于7%的糖尿病患者每天经历超过90分钟的低血糖(低于70 mg/dl)。最近的另一个过夜学习在1型是更令人担忧：从6.8％的基线A1c的，患者花费1，每1O个晚上的与60的下方毫克/分升的葡萄糖水平为两个小时或以上。
许多糖尿病患者愿意接受糖化血红蛋白升高0.2%，如果他们每天能少经历一个小时，血糖低于70毫克/分升。然而，研究一再表明，使用胰岛素的人每天有超过90分钟的时间处于低血糖状态(见上文)。我们认为，如果FDA能够寻求患者对降低糖化血红蛋白与低血糖的可接受收益-风险权衡的意见，这将是非常有用的。
2009年，单纯的低血糖住院治疗美国超过47亿美元（每小时半百万美元），接近FDA的整个2016年预算为49亿美元。包括在内248422次低血糖住院在2型糖尿病和20839次住院1型糖尿病患者平均价格标签为17,654美元每一个。
2. A1c的不是一个尺寸适合所有度量 - 8％A1c的值可能反映的平均血糖在140 mg / dl至220 mg / dl之间这是由于红细胞和血糖结合方式的个体差异。临床医生不能有效地制定单独基于A1c的治疗策略。监管决定也应相应地扩大。.png)
患有糖尿病的人们表现出对给定A1C水平的血糖控制的巨大变化，其平均葡萄糖的血糖控制具有约80mg / dL的相同A1C水平。下图由ADA的T1D Exchange调查仪提出，图是指用CGM（X轴）与Y轴上的A1C测量的葡萄糖。注意平均线周围的宽分散。
另一个经常引用学习研究表明，当A1c为7%时，平均血糖值在123 mg/dl至185 mg/dl之间;糖化血红蛋白(A1c)在170 - 249 mg/dl之间，为9%;糖化血红蛋白(A1c)在217 - 314 mg/dl之间，为11%。
A1C是一个有价值的措施人口是糖尿病患者做的，但对于个人了解一个人的糖化血红蛋白是非常重要的。Irid Hirsch博士（华盛顿大学）在最近的一次会议上报道，〜14-25％的患者在他的大型糖尿病实践中存在患有“糖化差距” - A1C水平，不反映实际血糖。我们经常在别墅处引用“A1C质量” - “高质量”A1C是指南内的一个数字（在ADA的低于7％和成人AACE的6.5％以下），高血糖症和低血糖有限。
3.糖化血红蛋白是一个平均数不抓住许多重要的变量，包括在不同的葡萄糖范围和血糖变异所花费的时间。一项反映两到三个月期间的单一指标过于粗略，无法充分描述血糖控制情况，血糖控制每分钟都在变化，往往是不可预测的和危险的(尤其是胰岛素使用者)。
A1c是评估长期并发症风险的有效指标，但它提供的平均窗口有限。7%的糖化血红蛋白(相当于几个月的平均血糖)并不能说明患者的日常风险或新疗法可能带来的益处。糖尿病患者在“范围内”和“范围外”时，会经历不同的能量水平、情绪和整体生活质量。考虑到这些微妙之处，监管决策可能会受益，而单独考虑A1c是不可能的。
Drs。Aaron Kowalski和Sanjoy Dutta2013年描述：“过去三个月的通勤中的平均速度为55英里/小时的通勤将永远不会反映当车辆在100英里/小时赛车时的速度，远远超过速度限制，或者在交通拥堵中放缓至10英里/小时。同样，临床医生只接收来自HBA1C测量的最基本的信息，并掩盖危险高度和低点的发生和频率。“
下面的图像示出了平均的局限性。这些图片显示了明显不同的血糖曲线，相同的平均血糖约为154 mg/dl (A1c约7%)。一个剖面具有高变异性和危险的高点和低点(黑色)，一个剖面具有中等变异性和较少的高点和低点(橙色)，一个剖面具有小变异性和所有时间花费在范围内(绿色)。
目前的监管标准——仅使用糖化血红蛋白作为糖尿病结果的衡量标准——如果导致上述不同情况，将对治疗方法进行相同的治疗，尽管两者的收益-风险状况相差甚远。新的疗法将受益于“速度计”措施。
4.在过去的三年中，葡萄糖传感器的精度有了显著的提高。准确可靠的仪器现在提供了比A1c或手指棒更全面和可操作的血糖测量。CGM和类似的技术收集更高质量、更无偏的葡萄糖数据;捕捉夜间低谷;区分空腹和餐后葡萄糖漂移;并告知早期试验设计以加速创新。FDA对新疗法的审查将大大受益于在临床试验中更广泛地采用CGM或类似技术。
CGM收集更高的质量，比通常在糖尿病药物试验中使用的日常七点指尖轮廓更公正的血糖数据。CGM为24/7，每天捕获高达288次测量;佛教徒不常见，很少每天服用十次。除了收集更多数据外，CGM还克服了许多粉丝稀释，如血液样本稀释，手指污染，试验条损坏，无意过采血的高或低血糖实例等。
危及生命的严重低血糖最可能发生在夜间，这给目前使用手指棒收集数据留下了很大的空白。CGM可以捕捉所有夜间的低点，克服了使用手指棒的一个关键弱点。
CGM可以帮助调查人员和公司更好地了解药物如何在不同时间对血糖产生影响。这是了解药物如何运作以及应该如何给药的关键。此外，CGM可以帮助小公司获得合作伙伴关系或安全资金，以便继续创新和新疗法的发展。
戴CGM是少了麻烦的试验参与者比每天频繁fingersticks。许多试验仍然需要七点每日自我监测的血糖配置文件 - 这就询问了许多不习惯经常检查血糖的试验参与者。
5.糖尿病是一种极其沉重的负担，它会导致许多负面情绪(如压力、内疚、失败、疲惫、恐惧)，并使抑郁的风险加倍。A1c没有提供关于不同治疗如何影响生活质量的任何信息。两种降低糖化血红蛋白水平相似但对日常功能和健康有不同影响的疗法不应被同等看待。一种疗法的疗效与服用的可能性有关，而服用的可能性通常是由诸如精力水平、睡眠、情绪、体重增加等因素决定的，而不仅仅是血糖值。FDA对新药的决定将通过纳入标准化的生活质量考虑而得到加强。我们也希望“患者报告结果”可以添加到产品标签上，这样患者就能更好地了解药物是如何影响他们疾病的心理社会因素的。要更好地理解这个领域，请参阅我们的文章耻辱， 这DAWN 2研究,糖尿病情感过山车。
超出任何糖化措施的成果已经用于评估糖尿病治疗的疗效？有什么选择？
一些医疗保健专业人员使用直接的血糖指标——不同血糖范围(低于70mg /dl、70- 180mg /dl和高于180mg /dl)的平均血糖和时间——来选择和调整个人治疗方案。以同样的方式可能要在帮助医疗保健专业人士提供更多的信息，批准新疗法个体化的糖尿病治疗计划进一步和帮助使信息更容易理解的患者（如果该信息是在标签上，我们认为人们会更容易阅读！）。
FDA设备部门(设备和放射健康中心)已经认可基于cgm的时间范围和低血糖测量作为自动胰岛素输送设备的结果。原来FDA人工胰腺的指导，在2011年发布，是非常专注于糖化。通过JDRF和许多其他病人的倡导者教育后，该部门在2012年回来了更新，最终指南这包含了各种结果指标。今年初夏，该部门举办了非常积极的会议有关使用CGM胰岛素的剂量。这将是了不起的FDA，其中药品司（中心药品评价与研究）可以用它在设备事业部的同事合作，以进一步了解CGM指标的试验设计，监管审查和产品的作用，看到更多的合作创新。我们相信这已经发生的背景 - 我们确实感到FDA一贯资金不足的两个部门，并希望看到他们获得有意义更多的资金，相称的更大的责任。
欧洲药品管理局(相当于欧洲的食品和药物管理局)将CGM列入其临床调查指南发展为糖尿病的药物。这些都是在2012年发布。该指南注意到CGM对描述夜间血糖情况和餐后血糖峰值的价值。最终，我们很高兴与药品部门(CDER)开始对话，这可能导致类似的语言包括在FDA的药物开发指南中，将CGM指标纳入监管考虑。为了做到这一点，FDA 2008年的药品指南将要求一些重新检查——我们很兴奋关于这种事情发生的可能性，FDA说话！！
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