CGM和时间范围:糖尿病专家如何看待目标?

作者：凯利·克洛斯和亚当·布朗

我们采访了15位专家关于时间在范围内目标，为那些穿着CGM。下面是他们说什么？

这是连续血糖监测(CGM)的重要一年!在周末与罗伊·贝克博士的谈话中，他说:“如果我必须在快速胰岛素、使用泵和使用CGM中选择一种对糖尿病管理最重要的东西，那就是CGM。”

信息就是力量。连续的血糖数据可以帮助糖尿病患者了解他们的血糖在做什么，以及在睡眠、餐间、运动和压力等期间血糖是如何变化的。此外，24/7实时CGM可以帮助预防服用胰岛素和磺酰脲类药物的人发生低血糖症。间歇佩戴专业CGM还可以帮助糖尿病患者与医疗保健提供者合作，确定模式，指导治疗调整和改变食物选择。当然，目标是每天花更多的“时间在范围内”——70-180毫克/分升（3.9-10毫摩尔/升）。

今年CGM的进展包括：

• 雅培的自由泳自由泳曾是在美国得到批准（现在可用（在药店）并掌握在全世界40多万人手中。该系统不需要任何手指进行校准，消除了巨大的负担和麻烦。

• 德克斯康的G5 CGM获得医疗保险偿还和支付开始出货成千上万的受益人，跟随它FDA批准胰岛素的剂量一年前。

• 在“AGP”标准化报告查看CGM数据正变得越来越主流——它在6月被添加到Dexcom Clarity，它一直在雅培的FreeStyle Libre，我们希望看到它也来到美敦力。我们将分享一篇后续文章，讨论为什么这份报告很重要以及如何使用它。

• CGM数据变得更加用户友好。例如，亚当和凯利现在每周都会收到来自清晰Dexcom公司将，分享他们的CGM模式和时间范围-不需要下载或电缆!

考虑到所有这些改进——以及越来越多的人佩戴CGM——关于目标有很多问题。具体来说，对于我们这些有幸佩戴CGM的人来说，时间范围应该是多少？

下面，我们收集了一些专家对这个话题的看法。在我们潜水之前，有三个关键点：

• 在时间范围内应“个体化”，就像所有的糖尿病管理应该的。眼下，没有导游“在时间范围内”，我们知道的，但是这可能随时间而改变。获得新技术和新疗法对人们如何更好地管理他们的糖尿病有很大的影响 - 因此，有多少时间，他们可以在合理的范围内花费。然而，许多人没有获得CGM，这限制了它们留在能力范围。其他人可能有机会获得CGM，但仍可能在较旧的胰岛素样NPH，在范围内使住更具挑战性。这意味着，设定一个时间范围内“目标”为所有患者将是不可能的。It’s not just “type 1” vs “type 2,” but also what therapies and technologies someone is using, support at home, levels of stress, what food they have access to, what exercise they can commit to, how much time they have to spend on diabetes, etc.

• CGM变得容易多了医疗保健提供者可以向糖尿病患者学习。许多医疗服务提供者越来越不堪重负，这意味着他们往往没有时间阅读最新技术或学习如何开处方。德赢ac米兰区域官方合作伙伴其他人仍然认为CGM是“不准确的”，就像它在过去德克斯康STS！在过去的10年里，CGM取得了巨大的进步，而且每年都在进步。点击这里查看Dexcom的G6, Medtronic的Guardian Connect等更新。

• 必须改善对CGM的准入-CGM访问已经取得了进展Dexcom和医疗保险，但仍然只有人估计有15％的1型糖尿病患者的CGM在美国。这实在太低，没什么好说的人与2型糖尿病。

有了这些观点，以下是我们的一些专家顾问关于时间范围(70-180毫克/分升)和时间范围以下(少于70毫克/分升)目标的评论。我们刚刚开始这一对话，随着时间的推移，我们将增加更多的观点，特别是全球观点。

Roy Beck博士，医学博士:

时间范围目标取决于个人。一个人应该努力达到可以合理达到的最高时间范围，但不能以增加低血糖为代价。

我认为低血糖的好目标是每天不超过3%（43分钟）低于70毫克/分升，不超过1%（14分钟）低于54毫克/分升。我认为在几分钟内考虑低血糖是有用的，而不是作为时间的百分比——1%听起来微不足道，但低于54毫克/分升14分钟听起来并不那么无害。

重要的是要记住，在人与1型糖尿病的人群平均糖化血红蛋白为约8％或更高，他们的时间，在范围内，很可能40％-50％。70％的时间在范围内，或甚至60％的目标，是在没有他们的糖尿病管理方法的急剧变化可能是不现实的。

根据JDRF CGM研究、DIaMonD和REPLACE-BG的分析汇总数据，50%的时间范围（70-180 mg/dl）对应平均约7.7%的A1c。然而，同样的问题也适用于平均葡萄糖-A1c关系——对于个人来说，这种关系可能会有很大的差异。（请阅读我们的除了糖化血红蛋白的文章.）

上平均的时间 - 在范围内的50％时，存在约高于180毫克/分升和低于70毫克/分升的天的5％一天的45％。时间在范围内，主要是表示时间在范围内的高血糖和改进主要是由于减少了高血糖，而不是低血糖。

一个增加在时间在范围内10个百分点，其中高血糖是减少，相当于大多数糖尿病患者A1c降低0.5%-0.8%。

一个减少在时间在范围内10个百分点，其中高血糖是增加在大多数糖尿病患者中，糖化血红蛋白增加了0.5%-0.8%。

编者按：我们没有意识到A1c/时间范围内的关系，罗伊·贝克博士告诉我们，未来的出版物可能会进一步探讨这个问题。虽然我们经常说糖化血红蛋白不是“一切”，但它是监管机构、医疗保健提供商和支付方非常认可的指标。了解时间范围和A1c之间的关系将非常有助于时间范围作为一个端点得到更广泛的接受，特别是对FDA来说。时间范围内的数据也可以在较短的研究(如两周)中收集，而A1c终点至少需要3个月。此外，在我们看来，了解更多的时间范围和一天中不同时间的CGM模式是改善糖化血红蛋白更可行的方法。

弗吉尼亚·瓦伦丁，APRN-CNS, BC-ADM, CDE, FAADE

我刚刚完成了自由式自由的第一个10天体验，“时间范围”有了一个新的视角。作为一名2型糖尿病患者，我最大的挑战不是低血糖，而是邪恶的碳水化合物!这是一个戏剧性的发现，看到从少量碳水化合物的飞跃。我同意时间范围必须是个性化的。CGM是一个强大的工具，可以“点亮”血糖高峰和低谷，我认为时间范围只是CGM提供的众多强大数据之一。这应该成为所有糖尿病患者的治疗标准。

史蒂夫·罗素博士，MD：

我不关注范围内的时间，而是关注平均CGM血糖和低血糖的时间。在我看来，目标应该是使平均CGM葡萄糖低于154 mg/dl，如果这可以在没有过度低血糖的情况下实现的话。我同意贝克博士建议的目标，即低于70毫克/分升低于3%，低于54毫克/分升低于1%。

我想不出一个场景，在时间范围告诉你任何可操作的或独立于平均血糖和低血糖时间百分比。如果时间范围增加而不增加低血糖，那么平均血糖也会下降-时间范围不会改变管理。如果平均血糖的降低是以低血糖升高为代价的，那么从低血糖发生的时间百分比就可以明显看出——时间范围内没有增加可操作的信息。

与时间范围（与预后无关）相比，平均CGM血糖与A1c密切相关。A1c与并发症风险有着众所周知的关系。在增加低血糖的同时增加范围内的时间是可能的，因此范围内的时间不能作为血糖管理质量的唯一指标。同时考虑低血糖也很重要。只要有必要使用两种指标来表征血糖控制的质量，将低血糖与平均血糖结合起来就更有意义，因为它与并发症有关，而不是与时间范围无关。

基于这些考虑，平均血糖/ A1c和时间在低血糖是决策的最重要的指标。一种时间在范围内的目标的建议是从一个更重要的考虑因素分心。更糟的是，在某些情况下，使用时间在范围内，作为关键指标的决策可能导致恶化的质量控制。

伊尔·赫希博士，医学博士

大多数专家似乎都同意，我们希望时间范围(低于70毫克/分升)小于5%。

如果你不注意你吃的东西，你不可能得到高的时间范围。食物是关键!!

在我看来，给某人一个特定的时间范围目标可能没有好处。至少有些患者会变成强迫症，试图达到他们的目标，总的来说，把太多的注意力放在一个人的糖尿病增加了糖尿病的负担。小于5%的时间范围是一个安全参数。

Gloria Yee，注册会计师，CDE:

我喜欢将24小时的CGM数据分解成时间段，因为24小时的时间段是如此令人生畏。当我看到一个病人时，我们一起浏览报告，找到问题点(时间桶)，并专注于这些。

我认为CGM数据软件和演示的当前状态需要提升到另一个层次。范围内的时间是良好的数据，但不是足够的数据。CGM系统指出的“模式”太难以捉摸，有些人不能很好地学习图形。

对患者而言，报告或警告，如“过去7天中有4个小时的X和Y之间，葡萄糖呈上升趋势”，将比现在可用的更有帮助。最近我看到越来越多的老年患者开始使用CGM，他们需要简明的信息。这可以帮助患者采取更可控的主动方法。

当CGM的数据第一次可用时，它是一场竞赛，“让我通过提供几页看起来像excel的电子表格来向你展示我有多聪明。”谢天谢地，我们已经克服了。但现在是聪明的时候了，但这次，实用的聪明。对病人和提供者有真正的考虑。

加里·沙伊纳，CDE：

与A1c相比，在范围内的时间是一个更好的血糖管理“质量”指标。对于我们的大多数1型患者，我们尽可能争取在范围内的时间（70%或更多），尽可能少的时间低于目标（当然少于5%）。经常被忽视的部分是，“目标范围到底是什么？”这需要个性化。重要的是要平衡什么是可取的，什么是安全合理的。任何人都可以设定一个80-120毫克/分升的目标范围，但大多数时候他们会失望，因为这是不现实的。

我们使用的一个共同目标是70-160 mg/dl。超过70毫克/分升，你不会处于危险的低血糖范围。低于160毫克/分升，你不会在尿液中洒糖，也不会脱水。然而，谈判的空间很大。对于那些有良好的低血糖意识和经常使用CGM的患者，我们可以稍微降低范围。对于那些刚开始血糖水平普遍升高的患者，我们通常会提高并扩大目标范围。当然，还有一些特殊情况（怀孕、运动员、非常年轻、高龄等），这将通过更多的定制得到极大的帮助。

一旦确定了合理的目标范围和基线，真正的乐趣就开始了:开发和应用策略来改善时间范围。

Daniel DeSalvo博士:

我完全同意时间范围(70- 180mg /dl)应该是个体化的，我想补充的是，时间范围随时间的变化应该被考虑(就像我们对A1c做的那样)。例如，如果有人因糖尿病而精疲力竭，时间范围从20%增加到30%，这应该得到承认和庆祝。在另一个例子中，如果有人使用传感器增强泵治疗，采用动态的糖尿病管理方法，他们可能能够维持超过70%的时间范围，而采用有意识的营养方法(即低碳水化合物和/或智能碳水化合物)，可能可以达到80%-90%以上。另一方面，如果时间范围随时间显著减少(例如在就诊之间)，这可能表明蜜月期的减弱，糖尿病倦怠，或需要根据情况改变糖尿病治疗计划。

对于低于此范围的时间，我更倾向于关注低于54 mg/dl的数值百分比，因为这可能是严重低血糖风险的指示。虽然低于70 mg/dl的值中有3%-5%是可以接受的，但如果低于54 mg/dl的值的百分比超过2%-3%，我会担心患严重低血糖症的风险。

在讨论血糖结果时，我们必须注意语言值得学习的数据点，而不是通过/失败测试。应该庆祝进步和成功！相反，“超出范围的葡萄糖”或“次优”的时间范围是值得学习的。

得益于CGM的显著改进，A1c之外的成果越来越可靠和可用，我感到非常激动。我们还发现糖尿病患者中CGM的使用率更高，特别是在幼儿中——根据最近的T1D Exchange注册数据，美国近50%的6岁以下儿童和30%的6-12岁儿童使用CGM。A1c本身并不能提供血糖控制的全貌，因此额外的血糖指标至关重要。为此，允许更多患者使用CGM至关重要。

萨蒂什·加格博士:

我认为时间范围需要个性化。我毫不怀疑，如果总体人口能够在70-180 mg/dl的范围内达到高时间，相应的A1c将在6.5%-7%之间。

对于年轻人和老年人，目标可能是70-180 mg/dl。对于怀孕，我们的目标应该接近70-130毫克/分升。对于一些患者，我们的目标可能是70-150 mg/dl。我会小心地将目标定在更低的范围内，即使我们都知道个别患者的目标较低，低至70-140 mg/dl，甚至70-120 mg/dl。我坚信预防低血糖是关键，如果你在一定范围内缩短时间，风险阈值就会消失。

我还有病人在医院最小的670克尽管A1c低于6.5%且无低血糖症，但仍希望将目标收紧至120 mg/dl以下的system的持续接入计划。如你所知，即使最低670 g的目标值为120 mg/dl，但在现实生活中，实际达到的数字更高，接近140-150 mg/dl，A1c约为7%。当然，我们都知道nt 670G系统更能避免低血糖；下一步将是解决高血糖（高血糖）问题。

Steve Edelman博士，医学博士：

就像A1c一样，范围内的时间需要个性化。有很多变量需要考虑，包括年龄、并发症、低血糖问题、技术的获取等。

我认为70-180毫克/分升对大多数人来说是合理的，但不是所有人。70%的时间范围是非常棒的，用混合闭环，你可以达到80%。与一个低碳水化合物饮食，看看你的趋势箭头，尽早服用胰岛素，你可以达到80%以上。

当我看到CGM下载时，我看到的是平均葡萄糖和标准偏差。根据我的经验，对于1型糖尿病患者来说，150毫克/分升的平均血糖和50毫克/分升的标准偏差是一个相当不错的数值。

对于一些人来说，要想获得一个狭窄的时间范围是非常困难的，特别是取决于所使用的胰岛素。（Afrezza可能会有所帮助！）我个人认为趋势箭头是CGM中最重要的一部分，它们对胰岛素剂量和非药物步骤有着重大影响，可以保持在范围内。每次查看CGM时，如果不查看趋势箭头，就无法保持在范围内。

留在范围内的另一个超级重要的工具是胰岛素在餐前时机。即使等待注入和饮食可以使一个巨大的差异之间20分钟餐后上升，需要校正推注 - 所有的工作，以改善范围内的时间。

当然，糖化血红蛋白只是一个平均值，我见过很多糖化血红蛋白达到目标的患者，但是低血糖和波动是无法控制的。

Aaron Kowalski博士:

糖尿病治疗的目标不仅仅是降低高血糖。最理想的方法是用尽可能少的工作量来恢复正常的血糖——恢复随着发育而丧失的生理机能糖尿病是的，众所周知，当A1c水平升高时，高血糖与并发症风险相关。然而，众所周知，达到更好的血糖水平的主要障碍是低血糖。

时间范围的美妙之处在于它捕捉到了高血糖和低血糖，并突出了改善糖尿病这两大挑战的机会。目标应该是什么？我的感觉是更多．什么是为广大的糖尿病患者真正实现 - - 虽然我们每个范围内更好地了解百分比，我们都可以争取好一点。工具（设备，药品，电池），可同时减少高点和低点，提高时间的范围将是糖尿病患者的赢家。

罗伯特Vigersky博士，MD：

时间在范围内的目标和其他指标必须个性和所依据的是一个人的生活事情可能会随时间而改变。

我还要强调的是，时间范围并不是一切。即使你有90%的时间范围，如果剩下的10%很低，它将很难控制。所以时间范围必须被解释为合成的一部分。我喜欢像葡萄糖五角大楼．

目前，只有最先进的技术才能提供70%以上的射程时间。每种技术在时间范围内都有进步。

• 对于CGM+MDI（菱形），范围内的时间为51%；
• 对于CGM +泵（STAR-3），时间在范围内为56％，在金刚石相，其增加了一个泵类似于57％。
• 与CGM +泵具有低葡萄糖暂停（ASPIRE），时间在范围内为62％。
• 在MiniMed 670G混合闭环中，时间范围为72%。

中范围内的非常高的时间Tidepool大数据项目显然是高绩效，我们大家都在我们的实践 - 通常键入我的经验，工程师或会计:)

蒂姆·贝利医学博士:

我的观点是，范围内的时间优于A1c，因为它是可以理解和可操作的。这也是一个更积极的目标。范围内可达到的时间因人而异（例如，一些糖尿病患者仍能产生一些胰岛素，这是一种优势）。它也因治疗（胰岛素类型和输送方式）而异。我的答案是“更好”——我们的想法是共同努力，抓住机会，在一定范围内提高时间。这并不容易，但稳步进步是我们的目标。

Davida Kruger，MSN，APN-BC，BC-ADM：

我相信，我们现在能够在范围内讨论时间的原因是因为我们有CGM。回想一下在DCCT，因为我们的工作更难获得乡亲治疗目标，我们有更多的低血糖。当然，患者每天使用4-7根手指，很少有过夜的血糖数据。使用CGM后，患者和供给者通常都更愿意接受较低的血糖目标，允许在范围内有更多的时间。

虽然70- 180mg /dl可能是可接受的目标，但180mg /dl范围内的葡萄糖确实限制了A1c低于7%的能力。对于没有个人CGM的人来说，偶尔专业CGM会帮助确定在一个安全的时间范围内血糖是否达到了A1c(不管它是什么)。

Medha Munshi博士:

在时间范围内是一个理想的方式来帮助老年糖尿病患者控制糖尿病，其中的目标可以基于整体的生活目标是狭窄或宽松。In my practice, healthy older adults in their late 80’s can still manage to keep a goal of time in range between 90-180 mg/dl, while a similar-age patient in a nursing home with limited life expectancy, can do well with a goal of time in range between 100-250 mg/dl – simply preventing severe hypoglycemia and hyperglycemia. Unlike A1c, time-in-range as a goal provides both the patient and the clinicians with a way to individualize goals that is not possible with A1c alone.

我们在糖尿病管理方面取得了很大进展，同时将A1c作为预防并发症的目标。然而，CGM的可用性显示了试图将平均血糖和糖化血红蛋白联系起来的局限性。特别是在老年人群中，影响红细胞周转的因素，因此，A1C的测量，是常见的，但仍继续在A1C单独的背景下设定目标。此外，老年人口具有异质性，根据其总体健康状况有不同的目标，需要根据其健康状况不断改变其血糖目标。A1c作为血糖控制的唯一标志是不充分的，有时对这一人群单独随访是危险的。

霍华德·沃伯特博士，MD：

我一直担心过分关注理想化的目标会让许多糖尿病患者变得不必要的沮丧。当目标出现时，我经常对我的建议进行修正：“当你的葡萄糖含量在范围内时，要得到赞扬……当你的葡萄糖含量超出范围时，责备糖尿病患者，并发誓明天做出更好的决定。”

请寄给我们你对时间范围的看法!