保险公司把你的药换了？反击
作者：Timothy Hay和Jeemin Kwon
您的保险公司或药房是否在您的医疗专业人员不知道的情况下更换了您的药物？这称为非医疗切换。了解你能做些什么
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寻找最有效的药物是糖尿病护理的基石。理想情况下，该过程包括医疗专业人员和糖尿病患者合作。但不管是好是坏，保险公司在这件事上也有发言权。
当你的保险公司强迫你更换药物时，就会出现一种有争议的做法，即非医疗转换——例如，将你的处方药从保险药物清单中删除(称为处方)，或者让你的自付费用高得令人望而却步。它的名字来源于这个开关不由你的医疗服务提供者决定
如果你换了药——尤其是当你的处方治疗效果很好的时候——你可能会感到沮丧，尤其是当你没有提前得到通知，而且你对药房感到惊讶的时候。不过换了另一种药是覆盖可能对一些人没有影响，它也可能对其他人有害(见在这里对于非医疗转换的医疗和社会成本的一些发人深省的统计数据)。特别是对于需要胰岛素的糖尿病患者，换一种不同品牌的胰岛素有时会导致意想不到的胰岛素水平下降或上升。
幸运的是，如果保险公司更换了你的药物，你可以采取一些措施来改变决定。本文解释了这样做的不同方法。
什么时候值得为非医疗转变而抗争?
一些医学专业人士认为，在Novolog和Humalog等速效胰岛素（进餐时胰岛素）之间切换并不会造成大问题。当然，如果你在用餐时使用某种胰岛素，因为你过去曾使用过另一种胰岛素，但后来又改用了，那么改变这个决定是可行的，也是推荐的。这也适用于任何糖尿病药物，如GLP-1受体激动剂。
请注意，如果你使用胰岛素泵，而不是注射或钢笔，那么进餐时间的胰岛素含量可能会有更有意义的差异。当谈到长效胰岛素(基础胰岛素)，如Tresiba, Lantus, Levemir等，你可能有更强的理由有一个偏好，因为基础胰岛素作用的时间比膳食胰岛素更不同。
根据我们采访过的一家糖尿病诊所的说法，如果你已经稳定服用药物超过四年，保险公司很少会拒绝你的要求。
然而，请记住，即使你的保险公司决定“涵盖”你的原始药物，它可能会导致更高的费用，因为它有权提供比首选药物更少的覆盖范围。
因为上诉过程可能很长，所以如果你的保险公司改变了你的药物治疗，尽快通知你的糖尿病医疗专业人员是很重要的。你的医疗专业人员可以提供如何改变剂量的建议。
同时，如果你打算使用你以前的药物，看看是否有共同支付卡。
撤消非医疗切换的初始步骤
1.申请原药
如果您的药物已经被调换，您的第一步是联系您的保险公司，并要求恢复原来的药物。许多保险呼叫中心24小时营业。
你的保险公司可能会告诉你，你的医疗专业人员需要填写一份“事先授权”表。非医疗转换是指保险公司决定这两种药物可以互换(即使它们不能互换)。因此，事先提出批准请求，概述某种治疗的医疗必要性，可能就足以推翻这一决定。预先授权请求必须通过您的医疗专业人员提交–您不能代表自己提交。
如果你的医疗专业人士对此持开放态度，要求在表格上写上“99个月”而不是“12个月”，这样你就不必每年都回去获得事先授权。
2.要求进行“对等”评估。
如果请求原始药物无效，“对等”评估可能会成功。在点对点评估中，您的医疗专业人员将与与保险公司相关的另一位医疗专业人员讨论为什么该服务或治疗实际上在医学上是必要的。这些措施有时可以消除否认，而无需上诉。保险公司可能会在24小时内做出决定，但如果没有，最好与保险公司核实其时间表。
通过上诉程序:内部审查
如果恢复原始药物或对等评估的请求被拒绝，您可以请求内部审查，保险公司必须完成对其决定的公平和彻底审查，并详细解释其理由。
要求进行内部审查，请采取以下步骤:
第一步:创建一个文件收集你从保险公司收到的所有文件，包括以前的拒绝信(称为确定信)。这将包括你的保险单和保险公司的“医疗必要性标准”，它概述了保险公司必须遵循的规则，以确定某种治疗或服务是否对你的特定情况是必要的。
如果您没有所有必要的文件，包括申请上诉的说明或表格，请致电保险公司的客户服务热线，要求发送这些文件。保险公司的网站或您的保险卡将列出您要拨打的免费电话号码。
第2步：确定函应附有福利说明文件。确保决策没有错误；常见错误是在索赔表上使用错误的代码、保险ID号或服务日期。尽可能多地了解有关为什么你的保险公司决定给你换药了。不要犹豫，打电话给保险公司的客户服务办公室，询问更多关于拒绝的信息。
第三步:一旦你决定要求保险公司进行内部审查，马上打电话给你的医疗专家办公室，因为那里可能有员工可以帮助你完成上诉程序。他们可以解释如何填写申请上诉的表格，代表你写上诉信，甚至自己处理上诉请求。
定期与你的保险公司联系，记下每一位与你谈过上诉的代表的名字，每次谈话的日期和时间，一个确认电话号码，以及讨论内容的摘要。如果你的医疗专业人员的办公室不能代表你写上诉信:
第四步:如果你有血糖仪(BGM)或连续血糖监测器(CGM)并且可以表明这种变化对你产生了负面影响，将其纳入你的诉求中不会有什么坏处，而且可能会有所帮助。
诽谤提示:你收到的利益解释文件应该解释如何上诉的决定(如果你仍然有问题，确保打电话给保险供应商)。
如果你的保险公司进行了一次内部审查，然后通知你它坚持改变你的药物的决定，不要放弃。内部审查只是恢复处方药的几个步骤之一。而且，一些保险计划允许您请求多次内部审核。如果内部审核不符合您的要求，您的下一步将是请求对决策进行外部审核。
3.外部审查
如果保险公司在进行内部审查后拒绝了你的申诉，你就有合法的权利将申诉提交给独立的第三方进行外部审查，这意味着保险公司不再拥有药物批准的最终决定权。
您的保险公司拒绝您上诉的最终裁定函必须包括如何申请外部审查的信息，以及您必须提出请求的时间范围（通常在60天内）。您只能在完成内部申诉程序后申请外部审查，除非是医疗紧急情况，否则可以跳过此步骤。所有50个州的保险公司都必须参与外部审查，但它们有不同的程序。
获授权的代表也可以代表你提交一份外部审核文件委任代表表格。在某些情况下，你的医疗专业人员可以作为授权代表，尽管一些保险公司禁止这样做。然而，你的医疗专业人员可能太忙了，无法像你希望的那样尽快将文件归档。朋友、亲戚或律师也可以作为授权代表。
标准的外部审查通常在收到请求后60天内决定。一旦外部审查员做出决定，你的保险公司就有法律义务接受它。
想了解更多关于吸引人的非医疗转换的信息，请查看这个资源从DiabetesSisters。
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