ACCORD、ADVANCE和VADT:它们意味着什么?对谁来说?

“Psssst。你听说过吗?本月公布的三项大型临床试验表明，将血糖降至接近正常水平对心血管健康没有好处，甚至可能有害。”

“Psssst。你听说过吗?就连著名的《纽约时报》(New York Times)也在头版刊登了一篇文章，名为“严格控制血糖对心脏没有好处”。

在今年于旧金山举行的ADA会议上，三项涉及约23,000名患者的大型临床研究的结果公布后，就出现了这种误导性的标题。但这三次审判到底意味着什么?对谁来说?答案并不像耸人听闻的头条新闻那么简单，这些研究实际上提出的问题比它们回答的问题多得多。

什么是ACCORD、ADVANCE和VADT?

首先,一些背景:协议,推进,VADT三个大型临床试验,比较了利率的心脏病患者接收“密集”糖尿病治疗(平均血糖水平接近正常水平目标-糖化血红蛋白接近6%),或常规糖尿病治疗(针对有更高的血糖,糖化血红蛋白接近7.5%)。ACCORD计划在8年内对北美和加拿大的1万名患者进行测试，其中一半人的糖化血红蛋白目标为6%，另一半人的糖尿病目标为7.5%。ADVANCE在6年时间里检测了澳大利亚111400人，其中一半的A1c目标为6.5%，另一半的目标为7%。VADT包括近2000名美国退伍军人，其中一半参与者的糖化血红蛋白目标低于6.0%，另一半为8.0-9.0%。这些研究旨在验证极端严格控制BG有助于减少心脏病的理论。

需要提醒的是，糖化血红蛋白是衡量平均血糖水平的指标。糖化血红蛋白为7.0%相当于154 mg/dl (8.5 mmol/l)的估计平均血糖水平，而糖化血红蛋白为6.0%则相当于126 mg/dl (7 mmol/l)的平均血糖水平。大约三分之二的2型糖尿病患者死于心脏病，这一比例远高于普通人群。因此，这三项研究的研究人员想知道，将血糖降至接近正常水平是否会降低患心脏病的风险。有关更多背景信息，请参见9 .我们在读什么．

这三项试验在精确的目标血糖水平和患者群体上都有所不同。患者多为60岁以上，2型糖尿病病程长。因此，该结果可能与小于60岁的人、1型糖尿病患者、或新诊断或治疗良好的2型糖尿病患者无关。如果你有2型糖尿病，并且有很高的心脏病风险，或者曾经有过心脏病发作，那么这些结果更有可能与你有关。

与许多研究人员的预期相反，在研究期间，三个试验中没有一个表明严格控制血糖对心脏病风险有明显的好处。在ADVANCE(持续了5年)和VADT(持续了7年半)中，强化血糖组和标准血糖组的心脏病发作、中风和心脏病的发生率相似。尽管这两项研究都已完成，但一些医生相信，一项更长的研究将会显示强化血糖控制对心脏病的更大益处。

相比之下，ACCORD研究的强化血糖控制部分在2月份就停止了，远远早于预期的完成日期。这是在一个负责监督研究的委员会发现强化血糖控制组的死亡率明显高于标准对照组(257对203)之后发生的。

那么答案是什么呢

为什么在ACCORD中强化血糖控制与较差的结果相关，而在其他两项研究中却没有?没有人知道确切的答案，但ADA会议上的几位发言人给出了解释。一种理论是，在ACCORD试验中，血糖降低得太快。在ADVANCE组和VADT组中，平均血糖水平下降缓慢，而在ACCORD组中，平均血糖水平在4个月内从8.3%下降到6.4%。Eric Kilpatrick博士(Hull Royal Infirmary, UK)及其同事在会议上发表的一些研究表明，平均血糖的快速变化可能会增加患心脏病的风险。ACCORD试验强化治疗组的患者也接受了低于当前国际指南的血糖水平的治疗——许多人认为这过于激进了。ADA建议患者尽量将A1c水平控制在7.0%以下，而ACCORD的患者则将A1c水平控制在6.0%以下。

根据diaTribe顾问委员会成员Barry Ginsberg博士的说法，实际上在ACCORD两组患者中(重症和标准)的心血管死亡都比预期的要少，这可能是由于血压、胆固醇和血糖得到了更好的全面控制。他指出，许多医生和研究人员认为，长期的研究可能会显示，强化血糖控制对心脏病有更大的益处。他指出，假设一个研究中有更多的人可以让你在更短的时间内进行研究，这是一个潜在的设计缺陷。

为了达到较低的血糖水平，ACCORD的许多患者接受了多种药物治疗，这些药物导致体重显著增加，包括文迪雅或爱可图、磺酰脲类药物和胰岛素。ADVANCE组的患者体重没有增加，而ACCORD强化治疗组的近30%的患者在研究期间体重增加了10公斤(22磅)或更多。在该研究的强化研究中，体重增加可能导致心力衰竭发生率的增加。

另一种理论提出，未被识别的或“沉默的”低血糖(可能是由于胰岛素或磺酰脲类药物的使用)可能在该研究的强化治疗部门更经常发生，导致更多的心脏病和增加的死亡。这很容易变得非常复杂，因为我们不可能研究无法识别的东西。

ACCORD研究中没有药物与较差的健康结果相关。这包括文迪雅，一些先前的研究表明，它可能与心脏病发作增加有关(见谩骂期#6的学习曲线)。值得注意的是，Byetta药物的死亡率明显低于其他任何药物。在我们看来，这一点尤为重要，因为Byetta通常与低血糖或体重增加无关——事实上，众所周知，它会导致体重减轻。也就是说，这项研究不是为了评估不同药物的安全性，所以很难对研究中的任何一种药物得出结论。如果能对这些药物的作用进行正式研究，那将是很有启发性的。

这一切意味着什么?和谁?

以下是我们的结论——一如既往，我们提醒读者，我们不是医生，所以在做出任何改变之前，请咨询您的医疗团队:

• 适用于患有长期2型糖尿病、心脏病高风险的老年患者在美国，对血糖进行积极治疗不一定能在几年内降低患心脏病的风险。目前还不清楚积极治疗血糖是否能在较长时间内降低心脏病风险。先前的研究表明，严格控制血糖的好处可能要到很久以后才会显现出来。

• 适用于2型糖尿病持续时间较短、心脏病风险较低的患者目前还不清楚从这些研究中可以得到什么信息(如果有的话)。许多专家认为，这些研究强调了更早、更积极地治疗糖尿病的重要性。这些专家建议，通过这样做，就有可能预防糖尿病(和并发症)的后期阶段，那时积极的干预措施效果较差，可能有害。

• 从这些针对1型糖尿病患者的研究中不可能得出任何结论，因为只对2型糖尿病进行了研究。DCCT和EDIC研究(均为1型研究)明确表明，严格控制血糖可显著减少微血管和大血管并发症。在EDIC和STENO 2(一项研究多种干预措施降低2型心脏病风险的试验)中，强化血糖控制的益处花费的时间远远长于ACCORD、ADVANCE和VADT的平均5年。有关DCCT和EDIC的更多信息，请参见http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control/．

• 按照目前的指南治疗血糖是安全的有确凿的证据表明，这种治疗方法对于减少神经、肾脏和眼睛疾病等微血管并发症非常重要。因此，这些研究不应被视为支持不那么积极的指南。与此同时，将血糖降至治疗指南以下对长期患有心脏病高风险糖尿病的患者可能没有意义。

• 以糖化血红蛋白(A1c)衡量的血糖只是糖尿病管理的几个方面之一．控制胆固醇水平和血压也是预防心脏病的关键部分。根据2007年CDC糖尿病统计数据，控制血压可以降低33% - 50%的心脏病风险，以及33%的微血管并发症风险。控制所谓的“坏”胆固醇可以降低20% - 50%的心脏病风险。

我们期待ACCORD试验中强化血压和胆固醇管理部分的完成，按照原计划，该试验将继续进行7年。研究人员还将继续监测该研究中强化血糖控制组的患者，以观察这种干预的长期效果。